Принимая во внимание чрезвычайно высокую распространенность различных патологических состояний щитовидной железы (ЩЖ) в Ростовской области, особую значимость приобретает профилактика и лечение этих заболеваний во время беременности.
Известно, что с первых недель беременности потребность в тиреоидных гормонах (гормонах ЩЖ) возрастает на 30-50%. В условиях йодного дефицита даже здоровая щитовидная железа может не справиться с такой задачей. Это грозит для матери развитием зоба и снижением функции ЩЖ (гипотиреоз), которые будут прогрессировать не только во время беременности, но и сохранятся после родов. Однако, не это самое страшное. Опасность в том, что гормоны ЩЖ участвуют в формировании центральной нервной системы у плода, и их недостаток может привести к снижению интеллекта и различным умственным отклонениям у ребенка, вплоть до кретинизма. Кроме этого, недостаток йода может повлечь за собой патологию щитовидной железы у малыша, приводя к врожденному гипотиреозу. Вот почему исследование уровня гормонов ЩЖ и йодопрофилактика так важны еще на этапе планирования беременности.
Итак, рассмотрим различные состояния, которые могут возникать во время этого важного периода:
Здоровая щитовидная железа
В этом случае для обеспечения йодом матери и ребенка необходим прием йодида калия в дозе 200 мкг в сутки весь период беременности и кормления грудью. Для того чтобы обеспечить эту потребность достаточно принимать Йодомарин 200 по 1 таблетке в сутки.
Необходимо отметить, что вышеуказанная йодная профилактика в период беременности также показана и при наличии у матери заболевания ЩЖ. Исключение составляют только, довольно, редкие для беременности патологии – это рак ЩЖ и тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб, функциональная автономия узла).
Это еще одна причина, почему ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) целесообразно провести еще до зачатия. Следует отметить, что оптимальными значениями ТТГ для планирования беременности являются 0,4-2,5 мЕ/л.
Диффузный эутиреоидный зоб (эндемический зоб)
Для достижения быстрой регрессии зоба на этапе планирования беременности показана комбинированная терапия. Для этого назначают йодид калия в дозе 200 мкг/сут и супрессивную дозу левотироксина, обычно, она составляет 100 мкг/сут. При достижении нормального объема щитовидной железы левотироксин необходимо отменить и проконтролировать уровень ТТГ через 1,5 – 2 мес. Если данный показатель будет меньше пограничного значения 2,5 мЕ/л, то возможно планирование беременности только на фоне приема Йодомарина. При этом обязательно потребуется контроль уровня Т4св и ТТГ каждый триместр, так как с увеличением срока беременности может появиться необходимость заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
В случае если эндемический зоб диагностирован во время беременности, или у пациентки нет возможности откладывать беременность на более поздние сроки, то наряду с йодной профилактикой сразу назначаются дозы левотироксина, способные поддерживать уровень ТТГ на нижних границах нормы при нормальных значениях Т4св. Такая схема лечения является не только безопасной, но и позволяет нормализовать размеры ЩЖ матери и профилактировать опасные осложнения у плода.
Гипотиреоз (гипофункция ЩЖ)
Показатели ТТГ на этапе планирования зачатия выше 2,5 мЕ/л считаются неудовлетворительными и уже расцениваются как снижение функции ЩЖ. Связано это с тем, что при таком уровне ТТГ щитовидная железа не сможет обеспечить возрастающую во время беременности потребность в тиреоидных гормонах.
Итак, если гипофункция ЩЖ выявлена еще до беременности, то зачатие нужно будет отложить до момента полной компенсации гипотиреоза. Для этого, эндокринолог, помимо йодной профилактики, назначит гормонозаместительну терапию левотироксином . Целью которой будет достижение уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л. Как только будут достигнуты эти показатели можно будет приступать к зачатию. Далее, при установлении факта наличия беременности потребуется увлечение дозы левотироксина на 50 мкг и контроль уровня гормонов (ТТГ и Т4св) каждые 8-10 недель. Целевые уровни ТТГ зависят от срока беременности: так в I триместре они составляют 0,1- 2,5 мЕд/л, во II триместре 0,2 – 3,0 мЕд/л, в III триместре 0,3 – 3,0 мЕд/л
Если гипотиреоз выявлен уже во время беременности, то потребуется срочное назначение левотироксина в полной дозе, без титрации. Для беременных она составляет 2,3 мкг на 1 кг веса. Через 2-3 недели необходим контроль уровня Т4св, который должен находиться на верхне нормальных значениях. ТТГ целесообразно исследовать не ранее чем через 4-6 нед, так как данный показатель меняется медленно. При достижении целевых уровней ТТГ и Т4св, контроль этих показателей, как указывалось выше, каждые 8-10 нед.
После родов потребность в тиреоидных гормонах снижается, в связи с этим доза левотироксина обычно уменьшается. Не стоит забывать, что препараты йода в дозе 200 мкг/сут необходимо продолжать принимать до окончания лактации.
Тиреотоксикоз (гиперфункция щитовидной железы)
Данная проблема освещена в статье «Тиреотоксикоз и беременность».
Узловой зоб.
Тактика ведения беременных с доброкачественными узлами и нормальной функцией щитовидной железы практически не отличается от таковой вне беременности. Исключением является лишь обязательная йодная профилактика. Если возникает необходимость в проведении ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия), то данный вид исследования является абсолютно безлопастным, и может быть выполнен на любом сроке беременности.
При выявлении высокодифференцированного рака ЩЖ прерывание беременности не требуется. В этом случае показано хирургическое лечение во втором триместре, после чего назначается супрессивная доза левотироксина. При низком риске (Т1, N0,M0) возможно наблюдение и проведение операции после родоразрешения. В этом случае также показано назначение левотироксина для подавления ТТГ.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и функция щитовидной железы:
Всем женщинам, которые планируют ВРТ необходимо исследование уровня гормонов ЩЖ (ТТГ, Т4св, Т3св), антител к ТПО, к ТГ и к рецепторам ТТГ, а также УЗИ этого важного для беременности органа. Делать это необходимо, так как коррекция гормонального фона и йодная профилактика повысят успех проводимого мероприятия.
Кроме этого со стороны ЩЖ, могут быть выявлены противопоказания для выполнения ВРТ. К ним относятся:
- некомпенсированный гипотиреоз;
- тиреотоксикоз;
- рак щитовидной железы;
В этих случаях проведение ВРТ возможно только после соответствующего лечения.
При удачной попытке ВРТ и возникновении беременности необходим контроль гормонов ЩЖ на 4-5 неделе. Делать важно, так как, стимуляция яичников нередко провоцирует развитие гипотиреоза. При установлении факта наличия гипотиреоза показано назначение левотироксина в дозе 2,3 мкг/кг и контроль уровня ТТГ каждые 6-8 нед.
