Бесплодие. Мужской фактор.

Код по МКБ-10: N46

Бесплодие — неспособность сексуально активной пары, не использующей средства контрацепции, достичь беременности в течении 1-го года и более.

По статистике в мире 15 % бесплодных пар. При этом мужской фактор бесплодия выявляется в 40% случаев, женский фактор — 40% и оставшиеся 20% приходится на сочетание проблем у обоих партнеров.

Обычно в течение 6 месяцев регулярной половой жизни зачатие у супружеских пар происходит в 80% случаев.

Параметры спермы ухудшаются после 35 лет, однако способность к зачатию остается высокой у мужчин до 50-летнего возраста и старше.

Основные причины мужского бесплодия

Основные причины (этиология) мужского бесплодия по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) от 2000 г. делятся на:

• 65% - идиопатические нарушения (отсутствие известной причины)
• 12% - варикоцеле (расширение вен левого яичка)
• 7% - урогенитальные инфекции
• 4% - иммунологический фактор (повышение антиспермальных антител в эякуляте)
• 4% - действие неблагоприятных внешних факторов
• 3% - системные заболевания
• 2% - нарушения эрекции и эякуляции
• 2% - врожденные аномалии развития
• 1% - эндокринные нарушения (гипогонадизм)

Таким образом, у двух из трех бесплодных мужчин устанавливается диагноз «идиопатического» бесплодия. Данный факт говорит о неполном понимании врачей основных генетических и молекулярных механизмов, регулирующих транспорт и созревание сперматозоидов в половых путях мужчин и женщин, оплодотворения и раннего эмбрионального развития. Вероятно, что у большого числа данных пациентов бесплодие имеет генетическую основу. Также большое внимание уделяется параметрам окружающей среды, исключения различных факторов интоксикации (алкоголь, курение, наркомания), работе с профессиональными вредностями, гиподинамии, ожирению. Исключение или улучшение вышеперечисленных параметров позволяют надеяться на благоприятный исход в борьбе с бесплодием.

Диагностика

Выяснение причин бесплодия в супружеской паре должно быть начато одновременно у мужчины и женщины. Рекомендованная длительность обследования для установления причин бесплодия не должна превышать 6 месяцев. 

Для диагностики инфертильности мужчинам обычно требуется:

• консультация уролога-андролога для выявления возможных болезней в мочеполовой сфере  (обычно сдается общий анализ мочи, выполняется УЗИмошонки, почек, мочевого пузыря, простаты с определением остаточной мочи, гормональное исследование крови на общий тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, Т4 свободный, ГСПГ)
• сдача спермограммы

Спермограмма является основным тестом для оценки оплодотворяющей способности у мужчин.

Необходимо помнить, что спермограмма сдается при 2-4 дневном половом воздержании. Сбор эякулята осуществляется методом мастурбации в стерильный пластмассовый контейнер, желательно на территории лечебного учреждения, где он будет анализирован. Если данная процедура проходит в домашних условиях, то при транспортировке должна поддерживаться температура тела, избегать попадания прямых солнечных лучей и как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. За 2 часа до сдачи необходимо помочиться.

Оценка спермограммы должна осуществляться в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения 2010 года (5 издание). Нормативные показатель спермограммы рассчитаны у мужчин, чьи партнерши забеременели в течение 12 месяцев после прекращения контрацепции и находятся в пределах 95% доверительного интервала.

Если данные впервые сданной спермограммы находятся в пределах нормы, достаточно однократной сдачи анализа. 

Только наличие отклонений в двух спермограммах обуславливает необходимость продолжения обследования и лечения у уролога.

Необходимо отметить, что всем мужчинам с жалобами на бесплодие в рамках спермограммы необходимо выполнять тест на наличие антиспермальных антител (смешанная антиглобулиновая реакция – MAR-тест) для исключения иммунологического бесплодия. Находящиеся сперматозиоды в яичке не соприкасаются с кровяной системой человека, заграждением служит, так называемый,  гематотестикулярный барьер. Вследствие перенесенной травмы яичка, его воспаления, проницаемость барьера может быть увеличена и тогда иммунные клетки крови могут расценивать сперматозоиды как чужеродную ткань и повреждать их, что может обуславливать снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермию). Все это может приводить к  снижению  способности сперматозоидов  проходить через слизь шейки матки непосредственно в полость самой матки.

Следует понимать, что анализ эякулята не дает однозначного ответа о мужской фертильности и является показателем вероятного фертильного потенциала. Это означает, что нормальные показатели эякулята не гарантируют фертильность, ровно также, как показатели спермограммы ниже нормы не исключают плодовитой способности у данного мужчины. Заключение о реальной репродуктивной способности мужчины можно дать лишь по факту наличия беременности.

При лейкоцитоспермии (количество лейкоцитов в эякуляте выше нормы) рекомендуется выполнение бактериального исследования эяулята, ПЦР-исследоваия для выявления хламидий, микоплазм, уреаплазм, гонококков и трихомонад.

У пациентов с азооспермией (спермотазоиды в эякуляте отсутствуют) и при объеме эякулята по данным спермограммы менее 1,0 мл для исключения ретроградной эякуляции (патологическое выделения семени во время оргазма в полость мочевого пузыря вместо нормального выделения  через наружное отверстие уретры, «сухой» половой акт) показано исследование постэякуляторной мочи на наличие сперматозоидов.

У пациентов с азооспермией (спермотазоиды в эякуляте отсутствуют) и олигозооспермией ( количество сперматозоидов в миллилитре эякулята  менее 15 млн.) с целью исключения гипогонадизма (клинико-лабораторный синдром, выражающийся снижения общего тестостерона в организме мужчины) показано определение в крови:

• фолликулстимулирующего гормона (ФСГ, вырабатывается в гипофизе и стимулирует сперматогенез)
• лютеинизирующего гормона (ЛГ, вырабатывется в гипофизе, стимулирует синтез тестостерона в яичках) 
• общего тестостерона
• консультация эндокринолога для исключения гормональных причин бесплодия

Пациентам с азооспермией и олигозооспермией (при количестве сперматозоидов менее 10 млн в миллилитре) для выявления возможных врожденных генетических изменений показан анализ кариотипа и консультация генетика.

При азоспермии и олигозооспермии (менее 5 млн. сперматозоидов в мл.) нужно проводить генетическое тестирование на микроделеции локуса AZF Y-хромосомы.

Всем пациентам со значимыми нарушениями спермограммы должно провидится УЗИ органов мошонки.

Трансректальное УЗИ простаты (ТРУЗИ, исследование простаты эндоскопическим датчиком через прямую кишку) выполняется пациентам с азооспермией и гипоспермией (снижение количества эякулята менее 1,5 мл) для исключения нарушения проходимости семявыносящих путей (могут определяться кисты простаты, расширение семенных пузырьков)

Клинически значимые результаты спермограммы.

• нормозооспермия – общее число в эякуляте, процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов и процент морфологически нормальных сперматозоидов (морфология, в данном случае, означает нормальное строение) соответствует или выше нормативным значениям
• олигозооспермия — общее число сперматозоидов в эякуляте менее 39 миллионов
• астенозооспермия — процент прогрессивно-подвижных сперматозоидов ниже нормативных значений ( a + b менее 32%)
• тератозооспермия — повышенное количество морфологически ненормальных сперматозоидов (5% и более по строгим критериям Крюгера)
• аспермия – отсутствие эякулята (или ретроградная эякуляция)
• азооспермия – сперматозоиды в эякуляте отсутствуют
• лейкоцитоспермия – превышение лейкоцитов в эякуляте более 1 миллиона в миллилитре

Общие принципы лечения мужского бесплодия

1. Лечение выявленных заболеваний, которые могут привести к мужскому бесплодию

2. Наладить правильный ритм половой жизни ( партнерша точно должна знать день предполагаемой овуляции. В период за 5 дней до нее и 2 дня после,  рекомендовано заниматься сексом ежедневно или через день). Наибольшая вероятность зачатия – проведение полового акта за 2 дня до овуляции.

3. Полноценное и адекватное питание (стараться есть больше овощей и фруктов, хлебные продукты из цельнозерновой муки, ограничивать быстрые углеводы (сладости, газировка, хлебобулочные изделия), мясо 2 и более раз в неделю (говядина, индейка) исключить фастфуд, отдавать предпочтение цельным продуктам, ограничивать переработанные. Вероятность зачатия повышают питательные вещества и витамины, содержащиеся в листовых зеленых овощах (капуста, брокколи, салат, шпинат), кашах, рыбе, проросшей пшенице, отрубях, бобах, орехах.

4. Ведение здорового образа жизни (занятия спортом, сон не менее 8 часов в сутки, больше гулять на открытом воздухе в скверах и парках, избегать многолюдных мест,  беречься от простудных заболеваний, исключить или уменьшить стрессовые ситуации, не ссориться, чаще улыбаться, носить просторное нижнее белье из натуральных материалов, свободные брюки, мобильный телефон не носить в передних карманах брюк).

5. Устранить производственные и бытовые вредные факторы:

• резко ограничить пребывание у компьютера, использование мобильных телефонов, микроволновых печей
• исключить курение (хотя бы уменьшить до 4 сигарет в день), алкоголь, опиаты (героин, морфин, метадон)
• избегать высокой температуры (не посещать бани, сауны), рентгеновское излучение
• исключить контакт с тяжелыми металлами (свинец, кадмий, ртуть), пестицидами, растворителями (дисульфид углерода), хлорорганическими соединениями

6. Лечение системных заболеваний (ожирение, почечная и печеночная недостаточность, аутоиммунные болезни).

7. Гормональная терапия вторичного гипогонадизма, специфических эндокринопатий (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, гиперпролактинемия)

8. Антибактериальная терапия при лейкоцитоспермии может улучшать качество эякулята, но данные по восстановлению фертильности неубедительны

9. Лечение сексуальных и эякуляторных заболеваний

10. Назначение антиоксидантов при идиопатическом бесплодии показало свою значимую эффективность.

11. Оперативное лечение варикоцеле  (расширение вен яичка) показано, если оно клинически значимо (расширенные вены яичка определяются во время осмотра, а не только по данным УЗИ мошонки) с обязательным сочетанием в спермограмме олигозооспермии (общее число спермотазоидов  в эякуляте менее 39 млн). При этом нужно объяснять, что естественной зачатие после данной операции обычно происходит у одного пациента  из семи (в 14% случаев)

12. Микрохирургическое восстановление проходимости семявыносящих протоков

При идиопатическом бесплодии (отсутствие четко выявленного женского или мужского фактора) на первом этапе, обычно,  проводят манипуляции для определения проходимости маточных труб. Если проходимость их сохранена, вторым этапом предлагают выполнение 3-4 циклов внутриматочной инсеминации спермой мужа. 

В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическию коррекцию у женщин, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 12 месяцев терапии), пациенты направляются на лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — группа методик лечения бесплодия, при которых хотя бы один этап оплодотворения происходит вне тела женщины (манипуляции «в пробирке» с ооцитами, сперматозоидами или эмбрионами человека)

Методики ВРТ:

• ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение. Показана при трубном факторе женского бесплодия, отсутствии овуляции, патозооспермии
• ИКСИ — микроинъекция единичного сперматозоида в яйцеклетку. Выполняется при выраженом мужском факторе, наличие антиспермальных антител в сперме супруга, отсутствии оплодотворения в предыдущей попытке ЭКО, небольшое число яйцеклеток)
• ПИКСИ — физиологическое ИКСИ. Применяется при тяжелых формах тератозооспермии, повторных неудачных попытках ЭКО-ИКСИ в анамнезе, выраженная фрагментация ДНК сперматозоида, не поддающаяся консервативному лечению
• ПГД — преимплантационная генетическая диагностика. Показана бесплодным пациенткам с большим числом безуспешных (без видимых причин) попыток ЭКО, для снижения вероятности спонтанного аборта у пациентов, проходящих ЭКО, старший репродуктивный возраст
• донорские программы
• суррогатное материнство

И, что еще не маловажно, а может быть, самое главное - мужчине надо любить женщину, от которой он хочет иметь детей !