Анемия

Анемия (или малокровие) – это мало чего? Гемоглобина? Эритроцитов? Кислорода? Железа? Какие анемии бывают? Как их различать и как лечить?  Обо всём этом и многом другом в нашей статье. 

Симптомы анемии

Признаки (симптомы) анемии варьируются в зависимости от причины и тяжести анемии. 

К ним относятся усталость, слабость, бледная или жёлтая кожа, головокружение, боль в груди, головные боли, холодные руки и ноги, утомляемость, частое сердцебиение. 

Сначала анемия может быть настолько легкой, что вы ее не замечаете. Но симптомы ухудшаются по мере усугубления анемии.

В биологии все организмы принято делить на анаэробные (не используют кислород для получения энергии) и аэробные (используют кислород для получения энергии). Как Вы уже догадались, люди являются аэробными организмами. Практически все клетки нашего организма используют кислород для получения энергии. А значит, нам необходимы не только воздухозаборники (легкие и дыхательные пути), но и переносчики этого самого кислорода ко всем тканям организма. В качестве такого переносчика выступает молекула гемоглобина. Эти молекулы находятся в двояковогнутых безъядерных (то есть они не несут генетической информации и не делятся) клетках, которые называются эритроцитами. Таким образом, если у человека мало гемоглобина – некому переносить кислород. Если у человека мало эритроцитов – гемоглобин некуда паковать. Важно понимать, что гемоглобин должен быть именно в эритроцитах. Увы, за пределами этих клеток он скорее приносит вред, а не пользу, так как плохо действует на почки и другие ткани. 

Иными словами анемия – это снижение количества эритроцитов и/или гемоглобина. Иногда больше снижается одно, иногда – другое, но для корректного переноса кислорода к клеткам необходимо в достатке иметь и достаточное количество эритроцитов, и гемоглобина. 

Интересный факт из жизни эритроцитов – несмотря на то, что эти крошечные клетки, набитые гемоглобином, переносят кислород всю свою жизнь (они живут 120 дней), они сами этот самый кислород не используют. Дело в том, что эритроциты являются узкоспециализированными клетками и не имеют митохондрий (клеточные энергетические реакторы), которые необходимы для получения энергии с использованием кислорода. Такая у этих клеток миссия – приносить кислород, прикреплённый к гемоглобину другим, но не потреблять его самим (он им просто не нужен). 

А знали ли Вы, что основными потребителями кислорода являются печень, мозг и сердце (потребляющие 20,4%, 18,4% и 11,6% соответственно).  Все скелетные мышцы (то есть мышцы двигающее наше тело) потребляют около 20%. Кроме того, почки потребляют около 7,2%, а кожа – 4,8%. Остальные части тела потребляют оставшиеся 17,6% кислорода. Несмотря на то, что печень потребляет больше всего кислорода за счёт своего размера и осуществления большого количества биохимических реакций, нас особенно интересует кислородное голодание мозга и сердца. Увы, но оба эти органа крайне страдают при недостатке кислорода вследствие анемии. И если мозг относительно защищён большим количеством сосудов и связей между ними (эта связь, конечно, не помогает при прекращении поступления кислорода в лёгкие), то при наличии значительной бляшки на сосудах, питающих сердце и одновременно анемии, вероятность омертвления (в медицине смерть участка сердца называется инфаркт) части сердца сильно повышается. 

Как вы уже поняли, кислород нужен большинству клеток организма, а значит, нужен и гемоглобин, и эритроциты. 

Но откуда же берутся эти самые эритроциты, если мы уже знаем, что они не размножаются и даже не имеют генетической информации?

Эритроциты, как и другие клетки нашей крови, происходят из стволовых клеток, локализованных в костном мозге. В норме в крови циркулируют зрелые формы этих клеток, а их молодые предшественники (известные как бласты) в крови отсутствуют.

Прежде чем мы подробнее остановимся на некоторых типах анемии, давайте разберёмся, что означают аббревиатуры MCV, MHC, RBC в анализах. 

• HCT – гематокрит –  процентное содержание клеток к общей массе крови. Например, гематокрит 40 означает, что 40 % массы крови – это клетки.

• RBC – красные кровяные тельца. Они же эритроциты.

• Hgb или Hb - гемоглобин, тот самый протеин, переносящий кислород.

• MCV – средний объём эритроцита. Это очень важный показатель, по которому все анемии делятся на макроцитарные (эритроциты больше обычного) и микроцитарные (эритроциты меньше обычного).

• MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците. Также является чрезвычайно важным показателем, по которому все анемии делятся на макрохромные (гемоглобина в эритроците больше обычного) и микрохромные (гемоглобина в эритроците меньше обычного). Возможно, у Вас возник вопрос – «какая же это анемия, если гемоглобина в эритроците много?»  Увы, и такое бывает – гемоглобина в каждом отдельном эритроците много, но самых эритроцитов мало. Но об этом позже. Разберём ещё некоторые базовые сокращения в общем анализе крови.

• MCHC – количество гемоглобина на единицу объёма эритроцитарной массы. Данный показатель очень близок к MCH. Для нашего удобства мы будем использовать именно MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците).

• Другой крайне важный показатель, о котором нужно упомянуть, это ретикулоциты (RTC). Ретикулоциты – это молодые эритроциты, только поступившие в кровяное русло. Их содержание чаще оценивается в процентах по отношению к общему количеству эритроцитов. Снижение содержания ретикулоцитов говорит о недостаточной продукции эритроцитов.  Повышение содержания ретикулоцитов свидетельствует о том, что эритроциты в крови слишком быстро разрушаются и костный мозг вынужден выпускать молодые эритроциты в кровь в большем количестве.

• Лейкоциты в анализе крови часто обозначаются, как белые кровяные клетки (WBC).

• Клетки, отвечающие за образование кровяного сгустка, необходимого для остановки кровотечения, называются тромбоцитами и обозначаются PLT.

Врачи в диагностике малокровия используют много других показателей, но мы ограничимся вышеописанными. 

Теперь, когда мы разобрали базовые понятия об анемии, давайте остановимся на некоторых её типах подробнее. 

Виды анемии

Как понятно из названия, данная анемия возникает из-за дефицита железа в организме. Железо входит в состав молекулы гемоглобина, и при его недостатке организм не может производить достаточное количество гемоглобина. В старину данный вид анемии называли «бледная немочь» за бледный цвет лица больных и отсутствие сил.

Гемоглобина в эритроците становится меньше обычного, а значит снижается MCH и анемия называется микрохромной. В отсутствие достаточного количества гемоглобина уменьшается и размер эритроцитов (MCV). Таким образом железодефицитная анемия является еще и микроцитарной (снижен MCV). 

Многие пациенты ошибочно полагают, что причиной подобного состояния является недостаток поступления железа в организм из-за дефицита его в пище или нарушения всасывания в кишечнике. Однако, у взрослых пациентов это не всегда так. Так куда же девается железо и почему анемию не лечат гранатовым соком и яблоками? 

Проблема с дефицитом железа может возникать и в связи с потерей крови пациентом. У женщин самой частой причиной железодефицитной анемии являются обильные менструации. Другая причина кровопотерь (и как следствие железа) – кровотечения (даже небольшие) в желудочно-кишечном тракте. Увы, причин может быть несколько – от сравнительно безобидного кровоточащего геморроя до рака желудка и рака кишечника. Таким образом, любая железодефицитная анемия требует дообследования.

И мужчинам, и женщинам показана колоноскопия (исследование кишечника видеокамерой через прямую кишку) и гастроскопия (исследование желудка видеокамерой через рот или нос). Женщинам показана консультация гинеколога и ультразвуковое исследование малого таза для того, чтобы разобраться с причиной обильной кровопотери во время менструаций.

Итак, предположим, что врач поставил вам диагноз железодефицитная анемия на основании снижения количества гемоглобина и низкого содержания железа в крови. В такой ситуации требуется поступление большего количество микроэлемента в организм, чем могут обеспечить продукты питания. Скорее всего, для лечения доктор назначит приём препаратов железа. Как правило, это таблетки, которые необходимо пить не менее трёх месяцев для восполнения запасов железа в организме. Очень важно продолжать приём препаратов железа даже после нормализации уровня гемоглобина согласно назначению врача. Это необходимо для нормализации запасов железа в организме.

Давайте перейдём к другой часто встречаемой анемии – анемии, связанной с дефицитом витамина B12 и/или фолиевой кислоты (витамин B9). 

По характеру она является макроцитарной (высокий MCV) и макрохромной (высокий MCH). 

Витамин B12 встречается преимущественно в продуктах животного происхождения (печень, говядина, молочные продукты, яйца), в то время как фолиевая кислота встречается в орехах, печени, зелёных овощах. 

И фолиевая кислота, и витамин B12 (цианокобаламин) необходимы для синтеза ДНК. Таким образом, при данных видах анемии нарушается не синтез гемоглобина, и продукция самых эритроцитов. Недостаток данных веществ может быть как следствием особенности диеты (например, у веганов), так и результатом нарушения усвоения. Для нормального всасывания витамина B12 клетки желудка вырабатывают специальный протеин (внутренний фактор Касла). Удаление всего или части желудка, а также поражение слизистой желудка, в том числе собственным иммунитетом, могут быть причиной недостатка B12 и анемии. Таким образом, B12 -дефицитная анемия может быть аутоиммунной. 

Анемия у таких пациентов может сочетаться с другой аутоиммунной патологией (витилиго, сахарный диабет 1 типа). Если в результате аутоиммунного гастрита или хирургического лечения желудка всасывание витамина B12 нарушено, его назначают внутримышечно или внутривенно. Плюс такого лечения - хороший и быстрый ответ. Но необходимо помнить, что при подобных заболеваниях устранение дефицита путём периодического инъекционного введения витамина является пожизненной. К сожалению, многие пациенты бросают лечение после улучшения самочувствия и нормализации уровня гемоглобина. Делать этого ни в коем случае нельзя. 

После начального курса витамина В12 поддерживающие инъекции делаются один раз в три месяца. Главное – не забывать о них. 

Небольшая часть витамина В12 все-таки всасывается путём так называемой пассивной диффузии (то есть без участия белка Касла). Это означает, что в некоторых случаях при патологии желудка можно обойтись и без инъекций, принимая препарат витамина внутрь. Но такое решение принимается врачом индивидуально в зависимости от степени дефицита и других факторов.

Остановимся чуть подробнее на анемии, связанной с дефицитом фолиевой кислоты (фолатов). Причиной её может быть недостаток витамина в пище, алкоголизм, нарушения всасывания витамина в кишечнике и беременность (для предотвращения поражения нервной системы плода всем женщинам показан приём 400 мкг фолиевой кислоты ежедневно, начиная за месяц до наступления планируемой беременности и до 12 недель беременности). Для лечения фолиево-дефицитной анемии назначают приём фолиевой кислоты внутрь. Важно помнить, что при одновременном снижении уровня витамина В12, лечение фолатами проводится в сочетании с терапией цианкоболамином. 

Перейдём к ещё одному виду анемии – анемии беременных. Поскольку анемия у беременных является весьма распространённым состоянием, её часто выделяют в отдельную группу. Интересным фактом является то, что в норме у беременных увеличивается объём циркулирующей крови за счёт плазмы. Это означает, что в норме снижается гематокрит (HCT) - кровь становится более разбавленной. Снижается и уровень гемоглобина в анализе, ведь он оценивается в пересчете на литр крови: чем больше объем плазмы – тем ниже гемоглобин. 

Именно поэтому во время беременности норма гемоглобина отличается от нормы небеременной женщины.

Анемия беременных определяется при Hb <110 г/л в первом триместре, <105 г/л во втором и третьем триместрах и <100 г/л в послеродовом периоде. Самыми частыми причинами анемии беременных являются дефицит железа и фолиевой кислоты, причем как имевшиеся до наступления беременности, так и выявленные во время нее. При этом, если фолиевую кислоту назначают всем беременным для предотвращения дефектов нервной системы плода, то вопрос назначения препаратов железа, как правило, решается индивидуально на основании оценки результатов общего анализа крови, уровня железа и ферритина (протеин, который накапливает железо в нашем теле) крови. В целях профилактики анемии и других осложнений каждой женщине нужно наблюдаться у гинеколога ещё при планировании беременности. Если беременность наступила, нужно обязательно обратиться к врачу. Доктор назначит необходимые анализы и по показаниям рекомендует лекарственные препараты. 

Рассмотрим ещё одну часто встречаемую анемию – анемию хронических заболеваний. Эта проблема также известна под названием анемия хронического воспаления. К данному состоянию могут приводить многие инфекционные (например, ВИЧ), ревматические болезни (васкулит, ревматоидный артрит), злокачественные опухоли. При всех этих состояниях повышается уровень различных воспалительных медиаторов и нарушается утилизация железа, укорачивается время жизни эритроцитов. 

Формируется, так называемый функциональный дефицит железа - состояние, при котором происходит недостаточное включение железа в предшественники эритроцитов на фоне явно достаточных запасов железа в организме. Главным лечением анемии хронического заболевания является лечение первопричины, то есть основного заболевания – инфекционного, ревматологического или онкологического. 

Еще одной разновидностью анемии является анемия хронических болезней почек (ХБП). Наши почки выполняют массу функций помимо фильтрации плазмы крови. Специализированные клетки почек вырабатывают гормон эритропоэтин, стимулирующий выработку новых эритроцитов в костном мозге. При его недостатке процесс эритропоэза (производства новых эритроцитов) существенно замедляется. К счастью, учёные научились получать эритропоэтин в лаборатории. Было показано, что рекомбинантный (то есть получаемый с использование генетических технологий) эритропоэтин улучшает состояние при данном виде анемии и снижает потребность в переливании крови у пациентов с хроническим заболеванием почек. 

Тяжёлым видом анемии является апластическая анемия. Её основа – недостаточное производство эритроцитов костным мозгом.

Чаще всего причинами этого являются аутоиммунное поражение костного мозга, парвовирусная инфекция, некоторые лекарственные препараты. Для лечения применяют иммуносупрессанты, переливание эритроцитов и даже трансплантацию костного мозга. Если апластическая анемия сочетается с недостатком тромбоцитов и лейкоцитов, такое состояние называют панцитопения.

Тяжёлой причиной анемии могут являться различные формы лейкозов («рака» крови). Как правило, в подобных случаях в анализе крови наблюдается большое количество лейкоцитов и снижение количества других клеток. Лечением таких пациентов занимается врач-гематолог с использованием специальных противоопухолевых препаратов. 

Большой группой заболеваний являются гемолитические анемии. К ним могут приводить недостаток определённых ферментов, аутоиммунные процессы (иммунная система атакует собственные эритроциты), инфекции (например, малярия, бабезиоз), чрезмерная функция селезёнки (гиперспленизм). Все эти состояния объединяет разрушение эритоцитов с высвобождением гемоглобина. При переработке гемоглобина в организме образуется билирубин. Это нормальный процесс, но при повышенном разрушении эритроцитов и высвобождении гемоглобина количество билирубина растёт, и кожа может окрашиваться в жёлтый цвет (желтуха).  

Выводы

1. Главный инструмент в диагностике анемии – общий анализ крови. Для уточнения причины анемии могут оцениваться уровни в крови железа, ферритина, витамина В12, витамина В9 (фолиевая кислота), эритропоэтина и другие показатели.

2. Анемия требует дообследования по назначению врача. Как вы помните, железодефицитная анемия требует исключения онкологических заболеваний желудка и кишечника. Для этого проводится гастро и колоноскопия. В развитых странах данные исследования регулярно выполняют всем гражданам после 45 лет с целью раннего выявления онкологической патологии. 

3. Наиболее распространённые формы анемии лечит терапевт. Более редкие варианты, связанные с нарушением эритропоэза, патологией костного мозга, требуют участия врача-гематолога. Анемией, связанной с беременностью или гинекологической патологией, занимается врач-гинеколог совместно с терапевтом. 

4. При лечении анемии неправильно бросать назначенную схему препаратов самостоятельно. Не забывайте, что препараты железа, как правило, употребляются внутрь не менее трёх месяцев, а витамин B12 при нарушении его всасывания назначается пожизненно.

Мы искренне надеемся, что представленная в статье информация была для вас полезной и интересной. Если это так, смело отправляйте ссылку на статью своим родственникам и друзьям – им также может пригодиться данная информация.