Синдром обструктивного апноэ сна

Апноэ во сне не всегда ощущается самим человеком как остановка дыхания. Чаще заметны последствия: сон не даёт восстановления, утром сохраняется разбитость, днём появляется сонливость и хуже удерживается внимание. Ночные эпизоды нередко описывают близкие: храп становится прерывистым, после паузы человек резко всхрапывает, сон выглядит беспокойным. 

У взрослых чаще встречается синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). При этой форме дыхательные мышцы продолжают работать, но воздуху мешает препятствие на уровне верхних дыхательных путей. Во сне просвет глотки временно сужается или перекрывается, поэтому воздух проходит с трудом либо на короткое время не проходит совсем.

Такие эпизоды могут дробить сон, снижать насыщение крови кислородом и создавать дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую и нервную системы. Поэтому лечение начинают не только по жалобам на храп: сначала диагноз подтверждают исследованием сна, чтобы определить наличие СОАС, его тяжесть и возможные риски.

Что такое апноэ сна

Апноэ — что это такое простыми словами? Это повторяющиеся эпизоды остановки дыхания во сне продолжительностью не менее 10 секунд. При гипопноэ воздух продолжает поступать, но дыхание становится заметно слабее.

Чтобы понять, что такое апноэ у взрослых, важно разобрать не только сам факт храпа, но и то, как часто возникают ночные эпизоды, сколько они длятся, меняется ли уровень кислорода в крови и как человек чувствует себя после пробуждения.

При обструктивном варианте дыхательные пути на время сужаются или закрываются. Организм отвечает коротким микропробуждением: тонус мышц глотки повышается, просвет снова открывается, дыхание восстанавливается. За ночь такой цикл может повторяться много раз.

Виды и степени апноэ сна

Апноэ сна различается по механизму и выраженности. Для врача это не формальная классификация: нужно понять, что именно нарушает дыхание во сне, как часто повторяются эпизоды и какой подход к диагностике и лечению будет безопаснее.

Виды апноэ

1. При обструктивном апноэ препятствие возникает на уровне верхних дыхательных путей. Во сне мягкие ткани глотки могут смещаться, просвет становится уже или временно закрывается. Дыхательные мышцы продолжают работать, но воздуху сложнее пройти к лёгким. Такой вариант чаще встречается при храпе, избыточной массе тела, особенностях строения глотки, носа, нижней челюсти, мягкого нёба или миндалин.

2. При центральном апноэ проблема другая: дыхательные пути могут оставаться открытыми, но дыхательный центр временно не формирует или не передаёт достаточный дыхательный импульс к дыхательным мышцам. Такой вариант требует отдельной оценки, особенно при сердечно-сосудистых и неврологических заболеваниях, а также при приёме некоторых препаратов.

3. Смешанная форма сочетает оба механизма. По одному описанию храпа отличить тип апноэ нельзя: это делают по данным исследования сна.

Степени апноэ сна

Факт напоследок:

Степени апноэ сна определяют не по громкости храпа, а по числу дыхательных эпизодов за час. Для этого используют индекс апноэ-гипопноэ или индекс дыхательных расстройств — показатели, которые отражают, сколько раз в среднем за час сна дыхание останавливается или заметно ослабевает. По рекомендациям Российского общества сомнологов лёгкой степени соответствует индекс от 5 до менее 15 событий в час, средней — от 15 до 30, тяжёлой — 30 и более событий в час.

При этом цифры исследования не всегда совпадают с самочувствием. Один пациент при умеренном нарушении дыхания жалуется на сильную сонливость, а другой при тяжёлом апноэ долго не замечает явных проблем. Поэтому врач оценивает не только индекс, но и уровень кислорода, симптомы, результаты исследования сна и сопутствующие заболевания.

Симптомы апноэ сна у взрослых

Симптомы у взрослых при апноэ во сне удобнее разделять на ночные, утренние и дневные. Ночью нарушения чаще замечают близкие, утром пациент может чувствовать последствия фрагментированного сна, а днём — сталкиваться с сонливостью и снижением концентрации.

Основные признаки апноэ у взрослых могут включать:

• во время сна: храп с паузами, неровный ритм дыхания, остановки дыхания со слов близких, резкие всхрапывания после периода «затихания»;

• при пробуждении: ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, потливость, сухость во рту, головную боль, отсутствие ощущения восстановления;

• днём: сонливость, засыпание в неподходящих ситуациях, снижение внимания и работоспособности, раздражительность, ухудшение памяти и концентрации.

На признаки ночного апноэ стоит обратить внимание прицельно, если человек не просто храпит, а периодически будто «затихает», затем резко всхрапывает, меняет положение тела или просыпается.

Такие признаки апноэ у взрослых во сне чаще заметны со стороны: близкие видят паузы дыхания, беспокойные движения и пробуждения. Сам пациент может помнить только отдельные ощущения — тревожное пробуждение, нехватку воздуха или разбитость утром. Днём настораживают сонливость за рулём, засыпание на работе, утренние головные боли и снижение внимания.

Причины апноэ во сне и связанные заболевания

Причины апноэ во сне зависят от механизма нарушения дыхания. При обструктивном варианте человек не «забывает дышать»: попытка вдохнуть сохраняется, но воздуху мешает препятствие. Во сне мышцы глотки расслабляются, мягкие ткани смещаются, просвет дыхательных путей уменьшается, и у предрасположенного человека воздух проходит хуже или временно не проходит совсем.

Основные причины

Факторы риска можно условно разделить по тому, как они влияют на дыхание во сне:

• сужают пространство для прохождения воздуха: особенности строения нижней челюсти, глотки, мягкого нёба, языка, увеличенные миндалины;

• ухудшают носовое дыхание: хроническая заложенность носа, ринит, синусит и другие ЛОР-причины;

• снижают тонус тканей во сне: возрастные изменения, алкоголь перед сном, приём седативных препаратов без назначения или контроля врача;

• усиливают предрасположенность к обструкции: избыточная масса тела, особенно ожирение, и сон на спине.

Когда разбирают, почему возникает апноэ, врач оценивает не один фактор, а их сочетание. Например, лишний вес, хронический ринит, особенности строения челюсти и привычка спать на спине по отдельности могут быть выражены умеренно, но вместе заметно повышают вероятность нарушений дыхания во сне.

Заболевания и состояния

Если разбирать, при каких заболеваниях апноэ встречается чаще, сначала учитывают состояния, при которых риск СОАС выше: ожирение, болезни ЛОР-органов с нарушением носового дыхания, хронический ринит, синусит, эндокринные нарушения, сердечно-сосудистые и неврологические заболевания. Российское общество сомнологов также относит к группам высокого риска пациентов с сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, рефрактерной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, инсультом в анамнезе, ночными нарушениями ритма и лёгочной гипертензией.

При этом обратный вывод делать нельзя: храп и дневная сонливость не доказывают апноэ, а выявленное апноэ не обязательно объясняет все жалобы пациента. Диагноз подтверждают инструментальным исследованием сна.

Чем опасно апноэ сна

Опасность апноэ не ограничивается храпом. При повторяющихся паузах дыхания сон становится прерывистым, уровень кислорода в крови может колебаться, а организм не получает полноценного восстановления. Поэтому человек может проводить в постели достаточно времени, но просыпаться разбитым.

Возможные последствия удобнее оценивать по группам:

• самочувствие днём: хроническая сонливость, утренние головные боли, ухудшение качества жизни;

• работа мозга и внимание: снижение памяти, концентрации и работоспособности;

• сердечно-сосудистая нагрузка: повышение артериального давления или трудности с его контролем, нарушения ритма сердца, повышенный риск осложнений у части пациентов;

• безопасность: больше риск ошибок и ДТП из-за сонливости.

Нелеченое обструктивное апноэ сна связано с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, а выраженная дневная сонливость увеличивает вероятность дорожно-транспортных происшествий и других ситуаций, связанных со снижением внимания.

К какому врачу обращаться при апноэ сна

При подозрении на апноэ сна профильную оценку проводит сомнолог: он сопоставляет жалобы, факторы риска и данные обследований. Если быстро попасть к такому специалисту невозможно, начать можно с терапевта или отоларинголога.

Отоларинголог оценивает, есть ли причины для храпа и нарушения дыхания со стороны верхних дыхательных путей: заложенность носа, хронический ринит, синусит, увеличенные миндалины, искривление носовой перегородки или другие анатомические факторы. Терапевт проверяет общее состояние, артериальное давление, массу тела, сопутствующие заболевания и при необходимости направляет к профильным специалистам.

Невролог может потребоваться при подозрении на центральные нарушения дыхания, последствия инсульта, неврологические симптомы или выраженную дневную сонливость неясного происхождения. Иногда пациенту также нужна консультация кардиолога, эндокринолога, стоматолога-ортодонта или челюстно-лицевого хирурга — по показаниям.

Диагностика апноэ сна

Диагностика апноэ сна начинается с разговора с пациентом и сбора анамнеза, а подтверждается объективным исследованием сна. Врач уточняет, есть ли храп, остановки дыхания со слов близких, пробуждения с ощущением нехватки воздуха, дневная сонливость, утренние головные боли, частые ночные пробуждения, повышение давления, ожирение, заболевания сердца, эндокринные или неврологические нарушения.

Опросники помогают оценить вероятность нарушения, но сами по себе диагноз не подтверждают. Американская академия медицины сна указывает, что клинические шкалы, анкеты и алгоритмы прогнозирования помогают оценить риск, но не подтверждают СОАС без полисомнографии или домашнего тестирования сна.

Основные методы диагностики:

• полисомнография — наиболее полное исследование сна: во время записи врач получает данные о дыхании, насыщении крови кислородом, работе сердца, стадиях сна, движениях и других параметрах;

• респираторная полиграфия, или кардиореспираторное мониторирование, — исследование, которое оценивает дыхание и связанные с ним показатели; может применяться у пациентов с высокой вероятностью обструктивного апноэ;

• пульсоксиметрия — скрининговый метод для оценки насыщения крови кислородом, но её данных не всегда достаточно для постановки диагноза;

• дополнительные обследования — осмотр ЛОР-органов, ЭКГ, оценка давления, анализы и консультации специалистов по показаниям.

Что делать при апноэ сна

Обратиться к врачу стоит, если храп сочетается с паузами дыхания, дневной сонливостью, утренними головными болями, пробуждениями с ощущением нехватки воздуха, плохо контролируемым давлением, засыпанием за рулём или на работе. Особенно важно не откладывать обследование, когда остановки дыхания во сне замечают близкие.

До обследования можно снизить влияние факторов, которые часто ухудшают дыхание во сне:

• исключить алкоголь вечером;

• не принимать снотворные и седативные препараты без назначения врача;

• поддерживать регулярный режим сна;

• по возможности спать на боку, если на спине храп и паузы дыхания усиливаются;

• лечить заложенность носа и хронические ЛОР-заболевания под контролем врача;

• постепенно снижать массу тела при её избытке.

Не стоит самостоятельно покупать аппарат СИПАП — устройство для подачи воздуха под постоянным положительным давлением — и подбирать давление без диагностики. Храп не следует считать безобидным, если есть остановки дыхания, выраженная сонливость, гипертония или эпизоды засыпания в опасных ситуациях. Гаджеты для сна могут показать повод обратиться к врачу, но не подтверждают диагноз.

Лечение синдрома обструктивного апноэ сна

Тактика лечения зависит от типа апноэ, степени тяжести, выраженности симптомов, анатомических особенностей, массы тела и сопутствующих заболеваний. При синдроме обструктивного апноэ сна лечение направлено не на «устранение храпа само по себе», а на уменьшение числа эпизодов обструкции дыхательных путей во сне, улучшение качества сна и снижение рисков, связанных с ночным снижением кислорода и дневной сонливостью.

• Один из основных методов при СОАС средней и тяжёлой степени — СИПАП-терапия. Аппарат подаёт воздух через маску под положительным давлением и помогает удерживать верхние дыхательные пути открытыми во время сна. Российское общество сомнологов описывает этот механизм как пневматическое расширение дыхательных путей: проще говоря, поток воздуха создаёт опору для просвета глотки и не даёт ему спадаться. СИПАП-терапия может уменьшать субъективную сонливость, а у пациентов с СОАС и гипертензией использоваться как дополнительный метод контроля артериального давления.

• Другие подходы подбирают по причине и выраженности нарушения. Это могут быть снижение массы тела при ожирении, лечение хронического ринита, синусита и других ЛОР-причин, отказ от алкоголя перед сном, позиционная терапия, индивидуальные внутриротовые устройства или хирургическое лечение при значимых анатомических причинах после обследования.

• Медикаментозное лечение не считается универсальным способом устранить обструктивное апноэ. Препараты могут назначаться при сопутствующих заболеваниях, ЛОР-проблемах или отдельных симптомах, но не заменяют диагностику и базовую терапию СОАС. Хирургическое лечение рассматривают индивидуально, когда есть анатомическая причина обструкции и понятна зона вмешательства.
  

Профилактика апноэ сна

Полностью предотвратить апноэ удаётся не всегда: влияют анатомия, возраст и сопутствующие заболевания. Но можно уменьшать факторы риска и раньше замечать тревожные признаки — особенно при избыточной массе тела, постоянном храпе, артериальной гипертензии, заболеваниях носа и глотки, сахарном диабете 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваниях.

Профилактика строится вокруг управляемых факторов: контроля массы тела и давления, стабильного режима сна, отказа от алкоголя перед сном и курения, лечения хронического насморка, синусита и других ЛОР-заболеваний.

Если апноэ уже диагностировано, профилактика осложнений зависит от приверженности лечению. При СИПАП-терапии важно регулярно пользоваться аппаратом и обсуждать с врачом проблемы с маской, давлением, увлажнением или переносимостью лечения.

Заключение

Апноэ во сне у взрослых — это не просто громкий храп. При обструктивном варианте верхние дыхательные пути во сне периодически сужаются или временно перекрываются, поэтому воздух проходит хуже либо на короткое время перестает поступать в лёгкие. Дыхание на время останавливается или резко ослабевает, уровень кислорода в крови может снижаться, а сон становится прерывистым. Из-за этого человек просыпается без ощущения восстановления, днём испытывает сонливость, хуже концентрируется, а у части пациентов повышаются сердечно-сосудистые риски.

Заподозрить апноэ можно по храпу с паузами дыхания, наблюдениям близких, пробуждениям с ощущением нехватки воздуха и дневной сонливости. Но подтвердить диагноз можно только с помощью исследования сна. Чем раньше выявлено нарушение дыхания во сне, тем раньше врач может подобрать лечение и снизить связанную с апноэ нагрузку на организм.

Источники:

1. Российское общество сомнологов. «Клинические рекомендации по обследованию, ведению и длительному лечению обструктивного апноэ сна у взрослых» — рекомендации профессионального сообщества по ОАС у взрослых.

2. Российское общество сомнологов. «Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых» — клинические рекомендации РОС, утверждены конференцией Российского общества сомнологов 16.02.2018.

3. Kapur V. K., Auckley D. H., Chowdhuri S. et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea. American Academy of Sleep Medicine, 2017 — диагностика ОАС у взрослых.

4. Patil S. P., Ayappa I. A., Caples S. M. et al. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure. American Academy of Sleep Medicine, 2019 — лечение ОАС положительным давлением.

5. MSD Manual Professional Edition. Obstructive Sleep Apnea — профессиональный справочник: обструктивное апноэ сна.