Ларингит

Ларингит – что это такое

Ларингит — это воспаление слизистой оболочки гортани, которое нарушает нормальную работу голосовых складок. Из-за отёка и нарушения смыкания голосовых складок появляется осиплость (вплоть до афонии), сухой «лающий» кашель, ощущение саднения и «царапанья» в горле. Согласно МКБ-10, выделяют: J04.0 — острый ларингит, J04.2 — острый ларинготрахеит, J37.0 — хронический ларингит. При своевременной диагностике, оценке тяжести состояния и соблюдении режима прогноз обычно благоприятный.

Чем отличается от схожих болезней (фарингит, ангина, трахеит)

При ларингите основными признаками являются осиплость голоса (иногда до полной потери) и сухой «лающий» кашель, тогда как боль при глотании обычно умеренная. Для фарингита характерны першение и выраженная болезненность при глотании без значительных изменений голоса. Ангина же проявляется интенсивной болью в горле, высокой температурой и наличием налётов на миндалинах. При трахеите преобладает глубокий кашель с загрудинной локализацией, а нарушения голоса менее выражены. В спорных или сомнительных случаях для дифференциальной диагностики показана ларингоскопия.

Причины развития ларингита

1. Инфекционные:

• Вирусы являются основными возбудителями. У детей в развитии ларингита преобладают вирусы парагриппа (HPIV-1/HPIV-2), а у взрослых — риновирусы, коронавирусы, аденовирусы;

• Бактерии чаще ассоциированы с тяжёлым течением, гнойной мокротой и длительной лихорадкой. Ларингит чаще ассоциируется с такими микроорганизмами, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, реже — Moraxella catarrhalis. Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae приводит к дифтерийному (истинному) крупу, который требует экстренной диагностики;

• Грибки (чаще Candida albicans, реже — Aspergillus) — после длительной антибиотикотерапии, при использовании ингаляционных ГКС без полоскания/спейсера, на фоне иммунодефицита.

2. Неинфекционные:

• Аллергические реакции;

• Травма шеи и гортани: последствия интубации трахеи, инородные тела и др.;

• Ингаляционные раздражители: промышленные поллютанты, кислотные пары, табачный дым и др.;

• Перенапряжение голоса с микротравмами голосовых складок.

3. Вторичные причины:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

• Хронические заболевания бронхолегочной системы, ЛОР-патологии, системные воспалительные, аутоиммунные и эндокринные расстройства;

• Вредные привычки: курение, включая пассивное, употребление алкоголя на регулярной основе.

4. Факторы риска:

• Профессиональные вредности: певцы, педагоги, работники шахт/химических производств;

• Экологические: загрязненный воздух, низкая влажность;

• Частые респираторные инфекции. Иммунодефициты: ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, длительная терапия ГКС

Формы и виды ларингита

Клинически различают:

1. Острый ларингит. Развивается быстро, длится до трёх недель, обычно регрессирует при щадящем режиме и симптоматической терапии;

2. Хронический ларингит — результат длительного раздражения слизистой и повторных воспалительных эпизодов. Проявляется стойкой дисфонией, быстрой утомляемостью голоса, дискомфортом при разговоре. 

По характеру воспаления выделяют:

• Катаральный вариант (диффузное поверхностное воспаление);

• Атрофический (истончение слизистой, сухость, корки);

• Гипертрофический (утолщение тканей, «узелки» голосовых складок);

• Флегмонозный (гнойное воспаление, требующее неотложной помощи — встречается реже).

К особым клиническим вариантам относят: ложный круп (острый обструктивный ларингит) у детей, рефлюкс-ларингит и аллергический ларингит. Понимание типа помогает врачу определить стратегию: режим, сроки лечения и необходимость консультации фониатра.

Симптомы заболевания

• Осиплость или потеря голоса;

• Сухой кашель, у детей нередко «лающий» при крупе;

• Саднение и сухость в горле;

• Ощущение инородного тела;

• Умеренная слабость. 

Температура чаще субфебрильная (до 38 °C), но при осложнениях возможна высокая — выше 38 °C. Для родителей и пациентов важно понимать: симптомы ларингита и тактика лечения тесно связаны — чем сильнее отёк, тем строже нужен голосовой режим и контроль провоцирующих факторов. У курящих и лиц с повышенной голосовой нагрузкой дисфония часто сохраняется дольше, а при хронической форме симптомы имеют волнообразное течение.

Красные флаги (требуется экстренная помощь): 

Для детей: 

• Шумный вдох в покое и втяжение межреберий;

• Слюнотечение, резкая боль при глотании, поза «опёрся на руки, тянет шею»;

• Беспокойство или вялость, синюшность губ, усиливающийся шумный вдох; 

• Отказ от воды или еды + сухие слизистые, отсутствие мочи более 6 часов;  

Для взрослых: 

• Шумное или свистящее дыхание при вдохе и затруднённый вдох; 

• Дисфагия или невозможность проглотить слюну; 

• Выраженная тахикардия и падение артериального давления (признаки гемодинамической нестабильности); SpO₂ < 92 % по пульсоксиметру — признак гипоксемии и повод для неотложной помощи.

Как развивается болезнь 

Ларингит у взрослых и детей часто развивается из-за повреждения эпителия вирусом, рефлюксной кислотой или механическим раздражителем. Это запускает местный воспалительный процесс. Он приводит к усилению кровотока и повышению проницаемости сосудов, что вызывает отёк слизистой гортани. При ларингите у детей важно сразу начать лечение — выраженный отёк гортани может резко сузить дыхательные пути, что опасно для жизни.

Голосовые складки меняют массу и эластичность, их вибрация становится асимметричной — из-за этого голос «садится» (возникает дисфония). Рецепторы слизистой реагируют кашлевым рефлексом, а сухой воздух и форсированные голосовые нагрузки поддерживают воспаление.

При хроническом течении формируются стойкие структурные изменения — атрофия, гиперплазия, узелки. Они закрепляют дисфонию и снижают голосовую выносливость. Коррекция среды (поддержание влажности, отказ от дыма), щадящий режим и устранение триггеров прерывают патологический цикл (порочный круг воспаления) и ускоряют восстановление.

Осложнения ларингита

Большинство случаев ларингита протекает благоприятно, но при игнорировании провоцирующих факторов могут развиться осложнения. Воспаление иногда распространяется вниз по дыхательным путям, вызывая ларинготрахеит, бронхит или даже пневмонию. Постоянное перенапряжение голоса на фоне отёка повышает риск образования узелков на голосовых складках, рубцовых изменений и стойкого нарушения голоса (хронической дисфонии) — это особенно важно для тех, кто работает голосом (учителя, певцы, операторы). 

У детей главная опасность — сужение гортани с развитием дыхательной недостаточности, у взрослых — гнойные формы ларингита с развитием флегмоны или абсцессов шеи, требующие стационарного лечения. В исключительных случаях возможно развитие системных осложнений, включая сепсис при тяжёлом гнойно-воспалительном процессе. Распознавание опасных симптомов ларингита и обращение к врачу за своевременным лечением значительно снижает риски возникновения осложнений.

Диагностика

К какому врачу обращаться? Пациентов с симптомами ларингита осматривает оториноларинголог (ЛОР), терапевт, врач общей практики или врач-педиатр — в зависимости от возраста. При появлении красных флагов ларингита требуется неотложная помощь, особенно детям дошкольного возраста.

1. Сбор анамнеза

• Общие данные: возраст, профессия (голосовая нагрузка, вредные факторы), курение, аллергии, хронические патологии (ГЭРБ, астма);

• Триггеры: связь с ОРВИ, переохлаждением, перенапряжением голоса;

• Симптомы: осиплость, боль при глотании, лихорадка, кашель; при прогрессировании — слюнотечение, одышка.

2. Физикальный осмотр:

Врач осматривает ЛОР-органы — нос, ротоглотку и уши — и обращает внимание на признаки дыхательной недостаточности. Пальпирует гортань и шею, отмечает положение головы и шеи пациента. При необходимости исследует другие системы.

3. Ларингоскопия для оценки состояния гортани:

• Непрямая (зеркальная) — базовый метод для пациентов старше 12 лет: оценивает гиперемию, отёк слизистой, состояние голосовых складок, наличие налётов/отделяемого, смыкание складок и форму голосовой щели.
  

Другие разновидности метода применяются по мере необходимости:

• Прямая (жёстким эндоскопом) — применяется для детального осмотра и биопсии в условиях операционной.

• Фиброларингоскопия (гибким эндоскопом через нос) — обеспечивает высококачественную визуализацию с помощью встроенной камеры и освещения, используется только для диагностики.

4. Лабораторные исследования. По показаниям: развёрнутый общий анализ крови, при подозрении на гнойную или грибковую инфекцию — мазок и посев отделяемого из гортани.

5. Дополнительные исследования:

• Пульсоксиметрия: оценка сатурации и дыхательной недостаточности;

• КТ/МРТ шеи: поиск абсцесса или флегмоны, сдавления дыхательных путей, объёмных образований;

• Биопсия: при стойкой дисфонии дольше 3–4 недель или подозрительных очагах для исключения дисплазии или неоплазии.

Лечение ларингита

Общие рекомендации: голосовой покой (без шёпота!), отказ от курения и алкоголя, увлажнение воздуха, щадящая диета.

Врачебная тактика зависит от формы и причины:

1. Медикаментозная терапия (только по назначению врача!):

• Симптоматические средства (муколитики, противокашлевые средства);

• Антибиотики — при подтверждённой бактериальной инфекции;

• Системные глюкокортикоиды назначают только по строгим показаниям — например, при выраженном отёке.

2. Лечение препаратами при ларингите всегда требует перед этим выполнения диагностического этапа на врачебном приёме. Например, при установлении аллергической формы назначаются антигистаминные и ингаляционные ГКС, а при рефлюкс-ларингите — ингибиторы протонной помпы.

К особым случаям можно отнести:

1. Гнойные формы — требуется антибиотикотерапия, дренирование абсцессов при необходимости.

2. Угроза удушья или абсцесс шеи — проводится экстренная госпитализация.

Ингаляции проводят только через небулайзер с физраствором комнатной температуры. Паровые ингаляции над горячей водой или травами не рекомендуются — они могут вызвать ожог слизистой и усилить отёк.

Важно! На вопрос «Чем лечить ларингит?» нет универсального ответа, он всегда индивидуален: в большинстве случаев достаточно консервативной терапии, но при угрозе удушья или гнойных осложнениях требуется экстренное хирургическое вмешательство (дренирование, трахеостомия).

Прогноз и профилактика

Острый ларингит разрешается за 1–3 недели при голосовом покое и устранении триггеров (курение, пыль, химические раздражители). Сроки зависят от своевременности лечения и сопутствующих патологий.

Для профилактики обострений хронической формы ларингита требуется отказ от курения, контроль рефлюкса (диета, препараты), поддержание влажности воздуха 40–60 %, лечение ОРВИ. Пациентам с голосовой нагрузкой показаны осмотры фониатра.

Рекомендуется придерживаться правил голосовой гигиены:

• Избегать крика, шёпота и длительных монологов;

• Делать 10-минутные паузы при нагрузке;

• Употреблять тёплое питьё;

• Исключать переохлаждение.

Ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции (с учётом возраста и группы риска) снижает вероятность респираторных инфекций, которые часто провоцируют ларингит. Также важно регулярно проветривать помещения, поддерживать режим закаливания и при необходимости корректировать дефицит витамина D (после консультации врача).

Ларингит у детей и беременных

Ларингит у детей часто развивается на фоне ОРВИ и может осложняться острым обструктивным ларингитом (ложный круп), особенно у детей до 5 лет. Характерные признаки: приступ «лающего» кашля, инспираторная одышка (на вдохе), беспокойство и втяжение уступчивых мест грудной клетки, возникающие преимущественно ночью. Такое состояние опасно стремительным развитием дыхательной недостаточности и требует немедленного обращения за медицинской помощью.

До приезда врача важно обеспечить прохладный увлажнённый воздух, постараться успокоить ребёнка и исключить горячие паровые ингаляции и любые недоказанные методы самолечения. У детей школьного возраста после острого эпизода важно соблюдать голосовой покой для профилактики стойких нарушений фонации.

При беременности терапия направлена на безопасное купирование симптомов. Основные меры: голосовой режим, увлажнение слизистых, тёплое питьё и применение местных препаратов с подтверждённым профилем безопасности. Системные лекарства допустимы только при тяжёлом течении после оценки соотношения пользы и риска с учётом срока гестации. Лихорадка выше 38,5 °C, усиливающаяся одышка или выраженная интоксикация — повод для экстренного осмотра.