Молочница, грибы рода Кандида

Кандидоз — распространённое воспаление слизистой оболочки и кожи, связанное с активным ростом грибов рода Candida. Заболевание имеет вариабельные симптомы и склонность к рецидивам. Цель статьи — объяснить суть кандидоза, его причины и типичные проявления, чтобы пациент мог распознать характерные признаки и обратиться за медицинской помощью.

Что такое молочница?

Молочница — бытовое название кандидозного вульвовагинита, то есть воспаления слизистой вульвы и влагалища, вызванного грибами рода Candida. Существует и другой термин — кандидоз, но что это? Кандидоз представляет собой грибковую инфекцию слизистых и кожи. У женщин чаще проявляется как вульвовагинит (молочница), а у мужчин — как кандидозный баланопостит.

Candida — дрожжевые грибы, которые входят в состав нормальной микробиоты кожи и слизистых и нередко обитают на них без симптомов — это называется бессимптомной колонизацией. Заболевание развивается, когда баланс микрофлоры и местного иммунитета нарушается и Candida начинают активно размножаться, вызывая воспаление.

Причины возникновения молочницы

Ключевые причины возникновения молочницы связаны с изменением среды влагалища и ослаблением местной защиты слизистой. Частые триггеры: приём антибиотиков, которые снижают количество защитных лактобацилл; беременность с физиологическим ростом уровня эстрогенов; сахарный диабет с нестабильной гликемией; иммунодефицит или иммуносупрессивная терапия. Роль играют и колебания половых гормонов, в том числе при использовании комбинированных контрацептивов, а также местные раздражители вроде агрессивных средств интимной гигиены. 

Вагинальный кандидоз не относится к классическим инфекциям, передаваемым половым путём, хотя сексуальная активность может провоцировать симптомы за счёт микротравм слизистой и сдвига pH. Факторы риска оценивают индивидуально, а терапию назначают только при симптомах после лабораторного подтверждения.

Можно ли заразиться кандидозом?

Источником чаще является собственная флора человека. При наличии факторов риска возможна передача при тесном контакте, но к классическим ИППП не относится. Скрининг и лечение полового партнёра без его жалоб не требуются. У небольшой части мужчин может развиться баланопостит с покраснением и зудом головки полового члена, и тогда проводят местную противогрибковую терапию по назначению врача. Важно помнить: повторяющиеся эпизоды у одного партнёра чаще связаны с его факторами риска, а не «круговой передачей». 

Молочница у беременных женщин

Во время беременности кандидоз встречается чаще из-за гормональных нарушений и изменений локального иммунитета. Рекомендованы местные азольные препараты 7-дневными курсами: они действуют локально и имеют лучший профиль безопасности для беременных. Пероральный флуконазол во время беременности не применяют из-за возможных рисков и ограниченности данных по безопасности.

Лечение молочницы у женщин проводится прежде всего для купирования симптомов и защиты слизистой. Без терапии жалобы сохраняются и могут усиливаться, а воспалённая слизистая легче травмируется. При появлении симптомов во время беременности следует сразу обратиться к врачу для диагностики и подбора безопасной схемы. Немедленная консультация необходима при появлении боли, лихорадки, обильных водянистых или кровянистых выделений.

Какие бывают виды кандидоза?

По клинической картине выделяют:
— кандидозный вульвовагинит у женщин;
— кандидозный баланопостит у мужчин;
— кожные формы в складках и за ушами, вокруг пелёнок у детей;
— другие локализации вне половых органов.

По возбудителю различают Candida albicans и non-albicans виды, в том числе C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis. Это важно, потому что чувствительность к препаратам различается. C. albicans обычно отвечает на азолы, тогда как C. krusei имеет врождённую устойчивость к флуконазолу, а C. glabrata нередко отвечает хуже и требует альтернативных подходов и более длительных курсов. При рецидивах или неэффективности терапии показаны посев и определение чувствительности, чтобы выбрать активный препарат и схему. 

Проявление молочницы 

Клинические проявления кандидоза зависят от локализации очага и выраженности воспаления.

• У женщин кандидоз проявляется в виде вульвовагинита. Основные признаки — зуд и жжение в области вульвы, ощущение отёка и болезненности, дискомфорт при половом контакте и мочеиспускании. Выделения чаще густые, белые, «творожистые», без резкого неприятного запаха. При осмотре видны покраснение и отёк слизистой, возможны мелкие трещины и болезненность при прикосновении. Симптомы молочницы нередко усиливаются перед менструацией. При хроническом и рецидивирующем течении жалобы могут быть менее выраженными, но сохраняются эпизоды зуда и дискомфорта.

• У мужчин проявляется кандидозным баланопоститом. Отмечаются покраснение и раздражение головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, зуд, жжение, болезненность при половом контакте и мочеиспускании. Может появляться белёсый налёт, легко снимающийся с поверхности, после чего остаётся участковая эрозия и мацерация. Возможны отёк и слипание крайней плоти, неприятные ощущения при отведении крайней плоти. При соблюдении гигиены и раннем начале местной терапии симптомы обычно регрессируют.

Кожные формы чаще возникают в зонах трения и повышенной влажности: в крупных складках, между пальцами, под грудными железами, в пахово-бедренной области. Для них характерны ярко-красные, влажные, болезненные очаги с мацерацией и чёткой, иногда белесоватой, отслаивающейся каймой по периферии. Часто видны мелкие «сателлитные» пустулы вокруг основного очага, возможны трещины и эрозии. У младенцев типична пелёночная форма: выраженное покраснение, очаги мацерации и островки высыпаний по краям. При присоединении раздражения или потливости зуд и болезненность усиливаются.

Наличие только зуда или только выделений не всегда указывает на кандидоз. Выраженный неприятный запах, желтовато-зелёные жидкие выделения, боли внизу живота или лихорадка чаще требуют исключения других причин воспаления. Клиническая картина оценивается в совокупности: характер жалоб, данные осмотра и типичная локализация очагов позволяют предположить грибковую природу процесса и выбрать дальнейшую тактику. 

Какие возникают симптомы при молочнице?

Типичные симптомы у женщин: зуд и жжение в области вульвы, болезненность при половом контакте, жжение при мочеиспускании, густые белые выделения, часто описываемые как «творожистые». При осмотре врач может видеть покраснение, отёк, трещинки и налёт. Эти признаки молочницы неспецифичны и встречаются при других вагинитах, поэтому диагноз ставят по совокупности жалоб, данных осмотра и лабораторного подтверждения. 

У мужчин при баланопостите возникают покраснение, зуд, болезненность, иногда белёсый налёт под крайней плотью. Атипичные проявления, боли внизу живота, неприятный запах выделений или изменение цвета требуют исключения сопутствующих ИППП и дерматозов.

Какие бывают осложнения при кандидозе?

Риск выше, если эпизоды повторяются часто или лечение подбирается без диагноза. Рецидивирующий кандидоз определяют как три и более эпизодов симптомного вульвовагинального кандидоза (ВВК) в течение года. Он ухудшает качество жизни, нарушает сон и интимную активность. На воспалённой слизистой легче присоединяются вторичные бактериальные инфекции. 

Во время беременности выраженное воспаление повышает риск дискомфорта и акушерских проблем, поэтому важно лечиться схемами с доказанной безопасностью. «Красные флажки», требующие оценки врача: лихорадка, выраженная боль, кровянистые выделения, усиление симптомов и отсутствие эффекта от безрецептурной терапии.

Диагностика молочницы

Врач собирает жалобы и анамнез, оценивает факторы риска и проводит осмотр половых органов. У женщин выполняют гинекологический осмотр и берут мазок из влагалища. Базовый метод — микроскопия материала в физиологическом растворе и/или с 10% щелочным раствором гидроксида калия, где при наличии симптомов выявляют дрожжевые клетки и псевдогифы. Важный ориентир — влагалищный pH: при кандидозе он обычно остаётся кислым, ниже 4,5, что помогает отличить состояние от бактериального вагиноза и трихомониаза, где pH чаще повышается. 

При рецидивах, тяжёлом или нетипичном течении, а также при отсутствии эффекта от стандартной терапии назначают посев или ПЦР с видовой идентификацией Candida. При сохраняющихся симптомах после адекватной терапии выполняют определение чувствительности к противогрибковым препаратам. У мужчин осматривают головку и крайнюю плоть. При необходимости берут соскоб или мазок с очага для микроскопии. Тактика лечения формируется по результатам обследования.

Как лечить молочницу?

Цель лечения — убрать симптомы и воспаление после подтверждённого диагноза. Тактика определяется врачом с учётом жалоб, осмотра и результатов анализа. При неосложнённом течении, как правило, достаточно местной противогрибковой терапии. При частых рецидивах требуется поиск и коррекция факторов риска, возможна видовая идентификация возбудителя и подбор поддерживающей стратегии после подтверждения диагноза и оценки факторов риска.

Во время беременности применяют только безопасные местные схемы по назначению врача. Системную терапию в этот период не используют, если нет строгих оснований для назначения. Самостоятельное лечение молочницы недопустимо, потому что симптомы неспецифичны: без осмотра и анализа легко перепутать молочницу с бактериальным вагинозом, ИППП или дерматозом. 

Лечение полового партнёра проводят только при наличии у него симптомов. Пробиотики не заменяют противогрибковые средства: доказательств эффективности для лечения и профилактики недостаточно. Длительная терапия без подтверждённого диагноза «смазывает» клиническую картину и повышает риск устойчивости возбудителя. Правильная тактика — врач подтверждает диагноз и подбирает правильную схему с последующим контролем эффекта.

Какая есть профилактика кандидоза

Эффективные меры включают контроль гликемии при диабете, рациональное применение антибиотиков по показаниям, щадящий уход за слизистыми без агрессивных моющих средств и ароматизаторов. При склонности к рецидивам уместно обсудить выбор контрацепции, так как спермициды и диафрагмы могут повышать риск вагинитов и раздражения слизистой. 

Важно корректировать модифицируемые факторы риска — в первую очередь гликемию при диабете и приём антибиотиков по показаниям. Остальные факторы образа жизни обсуждаются индивидуально. Если эпизоды повторяются, профилактические схемы назначают только после подтверждения диагноза и видовой идентификации возбудителя, потому что виды Candida, отличные от C. albicans, часто требуют другой терапии. 

Когда стоит обращаться к врачу

К врачу необходимо обратиться во время беременности, при сильной боли, лихорадке, кровянистых выделениях, первых эпизодах в жизни, подозрении на ИППП, отсутствии эффекта от безрецептурных средств (если вы их использовали) или рецидивах 3 и более раз в год. Специалист выполнит первичную диагностику, а при рецидивах — видовую идентификацию и подбор схемы с учётом факторов риска.