Менингит. Вирусный или бактериальный? Смерть или вакцина? Почему нельзя медлить.

Слово менингит, как и многие другие медицинские термины, имеет латинское происхождение. Meninx – это мозговая оболочка, а воспаление обозначается суффиксом -itis. Вот и получается воспаление мозговых оболочек. Но что в реальности стоит за эти определением, и почему данное заболевание является смертельно опасным? Давайте разбираться.

Анатомический пит-стоп.

Головной мозг является чрезвычайно хрупким органом, который требует бережного обращения и защиты. Наш мозг окружён не только костной коробкой (черепом), но и рядом мозговых оболочек.

Мозговые оболочки - это три защитных оболочки вокруг головного и спинного мозга. Тонкий нежный слой, окутывающий непосредственно головной мозг – это мягкая мозговая оболочка. Средний слой - паутинная оболочка со множеством тонких выступов, напоминающих паутину. Выступы проходят внутрь, прикрепляясь к мягкой мозговой оболочке. Между мягкой и паутинной (арахноидальной) оболочками располагается субарахноидальное пространство. В нем происходит циркуляция цереброспинальной жидкости, а также через него проходят сосуды, снабжающие кровью головной мозг. Твердая мозговая оболочка представляет из себя толстый фиброзный наружный слой. Немудрено запутаться во всех этих оболочках, но не переживайте – для наших целей важно лишь понимать, что эти оболочки питают и защищают мозг и в норме являются стерильными.

Такой разный менингит

По длительности менингит классифицируется как острый, подострый, хронический и рецидивирующий. Другая классификация – по причине возникновения:

• бактериальный;
• вирусный;
• грибковый;
• неинфекционный менингит.

Острый бактериальный менингит представляет для человека смертельную опасность, поскольку он особенно серьезен и быстро прогрессирует. С меньшей вероятностью могут приводить к смерти вирусные и неинфекционные менингиты, в некоторых случаях они могут проходить самостоятельно. Подострые и хронические менингиты обычно протекают более вяло, чем другие, и у специалистов могут возникнуть сложности с определением их причин.

Как проявляется менингит

Симптоматика разных типов менингита может иметь различия, особенно по тяжести и остроте. Однако все типы, как правило, вызывают следующие симптомы:

• головная боль;
• жар;
• ригидность затылочных мышц;
• вялость и «загруженность».

Затылочная ригидность, ключевой признак раздражения мозговых оболочек, это затрудненность пассивного или произвольного сгибания шеи (то есть пациент испытывает сложности с тем, чтобы коснуться подбородком груди). Она может проявляться не сразу, но всегда должна вызвать серьёзные опасения и является показанием для дообследования. За годы практики в медицине выработаны ряд тестов для выявления этой самой ригидности. Давайте ознакомимся с ними, чтобы лучше понимать действия врача и иметь ещё большую настороженность в отношении менингита.

• человеку может быть трудно разогнуть колени, то есть он не может выпрямить ногу (симптом Кернига);
• у пациента полностью или частично сгибаются ноги в коленных и тазобедренных суставах при попытке прикоснуться подбородком к грудине – врач аккуратно наклоняет пациенту голову, а у него при этом подтягиваются ноги (симптом Брудзинского);
• трудно держать рот закрытым при попытке дотронуться подбородком груди;
• трудно дотронуться лбом или подбородком колен.

Затылочную ригидность можно отличить от ригидности шеи из-за остеоартрита или выраженной миалгии (боли в мышцах) по важному признаку - при этих расстройствах, как правило, движения шеи затруднены во всех направлениях. Затылочная ригидность же из-за раздражения мозговых оболочек иллюстрируется в основном сложностями именно со сгибанием шеи. При менингите пациенты чаще всего повернуть шею могут, а согнуть ее - нет.

Как диагностируют менингит?

Для того, чтобы заподозрить менингит и начать лечение, часто достаточно осмотра.

Однако, для уточнения диагноза специалисты могут использовать дополнительные методы.

Главный лабораторный анализ – исследование спинномозговой жидкости (ликвора).

Для получения ликвора врач должен прибегнуть к люмбальной пункции. Она представляет собой введение специальной иглы между поясничными позвонками. В зависимости от типа менингита результаты исследования, как правило, различаются, но могут и частично совпадать.

Исследование спинномозговой жидкости необходимо в первую очередь для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного менингита.

Для того, чтобы исключить другую внутричерепную патологию (повышенное внутричерепное давление, объёмное образование) перед процедурой врач может назначить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Это важно, так как при некоторых состояниях люмбальную пункцию нельзя делать без подготовки.

Если врач назначил вам люмбальную пункцию – не отказывайтесь. Это исследование очень важно для диагностики менингита и назначения правильного лечения.

Давайте рассмотри важные типы менингита более подробно.

Острый бактериальный менингит

Чаще всего менингит бывает вызван бактериями.

Бактерии попадают в субарахноидальное пространство (то есть в мозговые оболочки) через кровь, среднее ухо, околоносовые пазухи, сосцевидный отросток черепа. Также входными воротами инфекции могут служить раны, в том числе операционные, на голове.

У новорожденных наиболее частыми возбудителями бактериального менингита выступают стрептококки группы В, кишечная палочка и листерия.

Интересный факт: в июне 2022 года в Дании было зарегистрировано 9 случаев менингита, вызванного листерией. Из 9 человек 4 умерли в больнице. Как правило, данный возбудитель передаётся через еду. 9 случаев может показаться маленькой цифрой. Но поскольку 4 человека из 9 умерли, мы можем убедиться в крайней опасности острого бактериального менингита. Каждая такая вспышка серьёзно расследуется для установления источника (в случае с листериями это продукты питания) и предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

У младенцев старшего возраста, детей и молодых людей самыми частыми возбудителями этого заболевания являются менингококк и пневмококк.

Менингит, вызванный менингококком, может привести к летальному исходу за нескольких часов!

Интересный факт: королевство Саудовская Аравия требует, чтобы все паломники, совершающие хадж были привиты четырехвалентной (ACYW) менингококковой вакциной не менее чем за 10 дней до отправления в королевство. Это связано с тем, что бактерия переносится воздушно-капельным путём, и во время больших скоплений людей вероятность заражения существенно выше. Четырехвалентная вакцина эффективна в отношении 4 штаммов менингококка.

Ранее наиболее частой причиной менингита у детей младше 6 лет в США и Западной Европе была гемофильная палочка. В настоящее же время заболевание редко связано с ней, так как там широко используется вакцина. Однако в районах, где использование вакцины не так широко, гемофильная палочка до сих пор вызывает менингит, особенно у детей возраста 2 месяца – 6 лет.

У людей среднего и пожилого возраста бактериальный менингит чаще бывает вызван пневмококком, реже менингококком. Поскольку организм теряет свои защитные силы с возрастом, у пожилых пациентов заболевание может развиться из-за листерии или грамотрицательных бактерий (например, кишечной палочки).

Золотистый стафилококк может вызывать менингит у людей всех возрастов, причем с очень высоким показателем смертности.

Бактериальный менингит нередко начинается с неспецифических симптомов, которые прогрессируют постепенно (недомогание, лихорадка, раздражительность и рвота). Однако болезнь может быстро развиваться и быть просто молниеносной, что ставит бактериальный менингит в число немногих заболеваний, при которых, казалось бы, здоровый молодой человек может заснуть с легкими симптомами и никогда не проснуться.

К типичным проявлениям бактериального менингита относят:

• лихорадку (температура 38 градусов и выше);
• учащённое сердцебиение;
• головную боль и светобоязнь;
• изменения психического состояния (такие как вялость, притупление сознания);
• затылочную ригидность и боль в спине.

Однако, у новорожденных и грудных детей такие симптомы как лихорадка, головная боль и ригидность затылочных мышц могут не проявляться. Так называемая парадоксальная раздражительность, при которой новорожденного скорее больше раздражают, нежели утешают объятия родителей, также указывает на вероятность бактериального менингита.

Судороги возникают у 40% детей в раннем возрасте, но могут наблюдаться и у взрослых.

Очень важный признак попадания бактерий менингококка в кровь – это сыпь. Характерный признак данной сыпи – она не исчезает при надавливании (например, прозрачным стаканом).

ЗАПОМНИТЕ: ЛИХОРАДКА + НЕИСЧЕЗАЮЩАЯ ПРИ НАДАВЛИВАНИИ СЫПЬ = ВЫЗВАЕМ СКОРУЮ ПОМОЩЬ!

Пневмония может возникнуть вместе с менингитом в случае инфицирования пневмококком.

Лихорадка и ригидность затылочных мышц могут вообще отсутствовать или быть легкими у людей с ослабленным иммунитетом или пожилых, а также у больных алкоголизмом. У пожилых пациентов, которые ранее были в сознании, спутанность сознания часто является единственным симптомом, у пациентов с деменцией таким признаком может быть изменение реакций.

При подозрении на данное заболевание проводятся общий и биохимический анализ крови, посев крови и, при отсутствии противопоказаний, люмбальная пункция.

Поскольку бактериальный менингит смертелен, врачи проводят необходимые анализы, даже если есть лишь небольшая его вероятность. Дообследование необходимо всем пациентам, но особенно важно для младенцев, пожилых, пациентов с ослабленным иммунитетом и перенесшим нейрохирургическое вмешательство, поскольку клиническая картина у таких пациентов может быть сглажена или атипична. Для исключения других заболеваний и обеспечения безопасности люмбальной пункции могут назначаться компьютерная томография и МРТ головного мозга.

Каков прогноз течения острого бактериального менингита?

Даже при лечении антибиотиками уровень смертности при бактериальном менингите у пациентов младше 19 лет может составлять 3%, но часто бывает выше. Выжившие могут стать глухими и получить нейропсихологические нарушения. Уровень смертности составляет около 17% для взрослых в возрасте до 60 лет и до 37% для взрослых после 60.

Лечение бактериального менингита

Большая часть пациентов госпитализируется в отделение реанимации. Основой терапии острого бактериального менингита являются антибиотики. Они должны бактерицидными (убивать бактерии, а не просто останавливать их рост) и проходить через гематоэнцефалический барьер (специальные клетки сосудов, которые предотвращает проникновение многих веществ из крови во внеклеточную жидкость центральной нервной системы). Дополнительно принимаются меры по уменьшению воспаления головного мозга и черепных нервов.

Если симптомы указывают на менингит, антибиотики и кортикостероиды (гормоны надпочечников, снижающее воспаление) начинают принимать сразу же после взятия посевов крови и даже до проведения люмбальной пункции.

Как предотвратить бактериальный менингит?

Использование вакцин против гемофильной палочки и, в несколько меньшей степени, против менингококка и пневмококка существенно снизило заболеваемость бактериальным менингитом.

В России вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекций входит в обязательный график вакцинации. Вакцинация от пневмококка выполняется в 2; 4,5 и 15 месяцев. В 3; 4,5; 6 и 18 месяцев детей прививают от гемофильной инфекции. Важно уточнить информацию о том, привиты ли Вы и Ваши близкие данными вакцинами.

Менингококковая вакцина вводится в РФ по эпидемическим показаниям, а также тем, кто подлежит призыву на военную службу. Однако, учитывая драматические последствия менингококковой инфекции данную прививку желательно сделать каждому (включая детей). Вакцинация от менингококковой инфекции особенно показана при иммунодефиците.

Любой, кто имеет длительный непосредственный контакт с больным менингококковым менингитом (например, бытовые или рабочие контакты), должен пройти постэкспозиционную химиопрофилактику (то есть принимать антибиотик).

При контакте с другими видами бактериального менингита такая профилактика обычно не обязательна.

Вирусный менингит

Что вызывает вирусный менингит?

Обычно вирусный менингит появляется в результате гематогенного (через кровь) распространения вирусов. Однако, бывают и исключения. Так менингит, вызванный вирусом простого герпеса типа 2 (ВПГ-2) или вирусом ветряной оспы, может оказаться результатом реактивации «спящей» инфекции. Рецидивирующие приступы вирусного менингита обычно обусловлены ВПГ-2.

Самым частым возбудителем вирусного менингита называют энтеровирусы.

Вирус Зика и вирус Чикунгунья редко вызывают менингит, но эти вирусы следует рассматривать у людей, которые путешествовали в эндемичные районы, если у них появляются соответствующие симптомы.

Вирусный менингит обычно начинается с симптомов, указывающих на вирусную инфекцию (лихорадка, боли в мышцах, желудочно-кишечные или респираторные симптомы), за которыми следуют признаки менингита (головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц). Проявления его похожи на бактериальный менингит, но менее тяжелые (к примеру, ригидность затылочных мышц может быть менее выраженной).

Как диагностируют вирусный менингит?

Для диагностики вирусного менингита также выполняют анализ ликвора. Помимо клеточного и биохимического анализа, с целью выявления присутствия вирусов в спинномозговой жидкости выполняют полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

В случае, если пациент с бактериальным менингитом принимал антибиотики до посева крови и люмбальной пункции, результаты анализа ликвора могут быть схожи результатами, характерными для вирусного менингита.

Вирусные серологические тесты, ПЦР или посев образцов, взятых из других биологических жидкостей (например крови, мазка из горла, носоглоточного секрета, стула), могут помочь идентифицировать вирус.

В случае тяжёлого состояния пациента любой менингит рассматривается как бактериальный и терапия антибиотиками должна начинаться НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ДО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ пациента.

Лечение вирусного менингита

Для лечения вирусного менингита применяются противовирусные препараты. Ацикловир эффективен при лечении менингита, который был вызван вирусом простого герпеса. При ВИЧ-инфекции специалист назначает антиретровирусные препараты.

Вирусный менингит обычно разрешается спонтанно в течение нескольких недель или, иногда (например, при менингите, вызванном вирусом Западного Нила), месяцев. Лечение в основном поддерживающее.

Неинфекционный менингит

Реже менингит может быть вызван неинфекционными заболеваниями, например:

• синдром Бехчета;
• метастатический рак;
• саркоидоз;
• синдром Шегрена;
• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит.

Также приемом некоторых препаратов:

• ципрофлоксацин;
• изониазид;
• пенициллин;
• триметоприм/сульфаметоксазол;
• карбамазепин;
• феназопиридин;
• ранитидин;
• рентгеноконтрастные вещества;
• вакцины.

Симптомы неинфекционного менингита аналогичны симптомам при других видах менингита (головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц). Тяжесть может отличаться, но неинфекционный менингит, как правило, менее тяжелый, нежели острый бактериальный или вирусный менингит, имеет подострое или хроническое течение.

Диагноз неинфекционного менингита базируется на анализе спинномозговой жидкости. Лечение нацелено на лечение основного заболевания. В случае если менингит спровоцирован приёмом лекарств, препарат-виновник отменяют.

Как и случае с вирусным менингитом, при тяжёлом состоянии пациента лечение начинают с антибиотиков и кортикостероидов. Отменяют их только после получения доказательств стерильности ликвора.

Подострый и хронический менингит

Подострый менингит развивается от нескольких дней до нескольких недель. Хронический менингит длится ≥ 4 недель. Возможные факторы возникновения включают грибы, микобактерии туберкулёза, ВИЧ, риккетсии, спирохеты, токсоплазму, энтеровирусы, аутоиммунные ревматические заболевания (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит) и онкозаболевания.

Туберкулёзный менингит возникает вследствие инфицирования палочкой Коха. В развитых странах - обычно в результате реактивации инфекции. Реактивация может произойти у пациентов, получающих иммунодепрессанты.

Криптококковый менингит является самой часто встречающейся причиной хронического менингита в западном полушарии и наиболее распространенной оппортунистической инфекцией у пациентов со СПИДом. Распространенными причинами криптококкового менингита являются грибы.

В редких случаях хронический менингит может быть идиопатическим, то есть причина остаётся невыявленной.

Клиническая картина аналогична таковой при других менингитах, но менее выражена. Для постановки диагноза требуется анализ большого объема спинномозговой жидкости. Лечение направлено на устранение источника заболевания. Хронический менингит может длиться более 10 лет.

Рецидивирующий менингит

Рецидивы острого бактериального менингита могут происходить в случаях, когда бактерии проникли через врожденный или приобретенный дефект основания черепа или позвоночника. Если причиной является травма, симптомы менингита могут появиться даже спустя много лет.

Если у пациента рецидив бактериального менингита, врач должен тщательно проверить наличие дефектов черепа и позвоночника. Для этих целей используется компьютерная томография с высоким разрешением.

Рецидив менингита как правило реализуется на фоне недостаточности иммунитета.

Острый менингит, вследствие приёма лекарств, может возникнуть вновь при применении «препарата-виновника».

Лечение рецидивирующего менингита не отличается от острой формы.

Вакцинация против пневмококка и менингококка снижает вероятность повторной инфекции.

Основные выводы

1. Менингит – смертельно опасное заболевание для пациентов всех возрастных групп.
2. Менингит могут вызывать бактерии, вирусы, грибы, аутоиммунные заболевания, лекарства и прочие факторы. Самым опасным является острый бактериальный менингит.
3. Никогда не пытайтесь сами определить, является ли менингит вирусным или бактериальным. Даже у опытных врачей это может вызывать трудности.
4. Температура выше 38 градусов, вялость, спутанность сознания, сыпь, не исчезающая при надавливании, невозможность разогнуть колени, трудности в приведении подбородка к грудине, рвота, тошнота могут указывать на развитие менингита. Медлить в таких случаях нельзя! Необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь или обратиться в приёмное отделение больницы. Даже минимальное промедление может стоить жизни вам и вашим близким. Если вы находитесь за рубежом, это не основание откладывать обращение за помощью. При поступлении в больницу сразу обозначьте, что вам очень плохо и вы подозреваете у себя менингит.
5. Единственный надёжный способ предотвратить менингит – это вакцинация от пневмококковой и гемофильной инфекции. Данные прививки входят в национальный календарь прививок и выполняются всем. Существуют две вакцины от разных штаммов менингококковой инфекции. Как правило, их делают по показаниям (районы с высокой заболеваемостью, служба в армии).
6. Если кто-то в вашем окружении заболел острым бактериальным менингитом, обратитесь к врачу для назначения профилактического приёма лекарств.
7. Оказавшись в регионе, где медицинская помощь труднодоступна, при подозрении на менингит до приезда медиков примите антибиотик при его наличии. При планировании путешествия всегда заранее изучайте способы вызова скорой помощи и расположение крупных больниц в регионе предполагаемого пребывания.
8. Менингит очень быстро убивает и делает инвалидами детей. Если ребёнок лихорадит или прост вял, его раздражают прикосновения взрослого, срочно вызывайте скорую помощь. Никогда не реагируйте на звонок бабушки или няни словами «приду с работы и разберусь».