Инсулинорезистентность

Что такое инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность (англ. «resistance» — сопротивление, стойкость, устойчивость) переводится как недостаточная чувствительность клеток человеческого организма к гормону инсулину — в этом и состоит суть инсулинорезистентности. Для поддержания уровня метаболических процессов на должном уровне организму нужно большее относительно нормы количество данного гормона, и поджелудочная железа начинает выделять его в кровь в избыточном количестве, возникает компенсаторная гиперинсулинемия.

Наиболее известным действием инсулина является обеспечение транспорта глюкозы внутрь клетки. Однако полный спектр функций инсулина включает в себя также влияние на жировой, белковый обмен, регуляцию транскрипции генов, роста и деления клеток, эндотелиальную функцию сосудов.

Соответственно инсулинорезистентность приводит к нарушению всех видов обмена веществ, а также механизмов размножения клеток и поражению сосудистой системы.

Инсулинорезистентность— что это простыми словами? Инсулинорезистентность распространена во всём мире, и есть гипотезы, что предрасположенность к ней могла формироваться в ходе эволюции. В рамках этой идеи иногда приводят такую версию: в далёкие времена снижение чувствительности к инсулину могло способствовать накоплению жира при достаточном питании и повышать шансы выживания в периоды длительного голода. Но сейчас не голодные времена, и в развитом обществе инсулинорезистентность ведёт к ожирению, нарушению углеводного обмена (в т. ч. сахарному диабету), гипертонии, атеросклерозу, гипогонадизму и бесплодию.
Биомеханизм инсулинорезистентности изучен не полностью, однако известно несколько уровней возникновения поломки:

• Пререцепторный — дефект молекулы инсулина;

• Рецепторный — снижение количества и качества рецепторов к инсулину на поверхности клетки;

• Пострецепторный — нарушение внутриклеточных механизмов восприятия инсулина.

Главной причиной инсулиновой устойчивости в настоящее время считается сбой внутриклеточных реакций.

Чувствительность тканей тела к инсулину понижается с возрастом, особенно на фоне наследственной предрасположенности, но главное — из-за нездорового образа жизни. Ведущие факторы – потребление большого количества легкоусвояемых углеводов (сахар, изделия из рафинированной белой муки) и недостаточная физическая активность.

Как возникает резистентность к инсулину

Инсулинорезистентность формируется постепенно. В ответ на привычные стимулы клетки начинают хуже захватывать глюкозу, уровень глюкозы в крови может оставаться нормальным за счёт компенсаторного повышения инсулина. Со временем у части людей компенсация истощается, и появляются нарушения углеводного обмена.

Значимый вклад в механизм обычно вносит висцеральная жировая ткань. Она работает не только как депо, но и как активный эндокринный орган, который выделяет медиаторы воспаления и влияет на чувствительность тканей к инсулину. Параллельно при низкой физической активности уменьшается участие мышц в утилизации глюкозы, а печень легче включает собственную продукцию глюкозы, даже когда в этом нет потребности.

Наиболее частые механизмы и условия, которые поддерживают резистентность:

• накопление висцерального жира и хроническое низкоинтенсивное воспаление;

• гиподинамия и снижение мышечной утилизации глюкозы;

• избыток калорий и быстрых углеводов в рационе;

• хронический стресс и нарушения сна;

• синдром обструктивного апноэ сна, если он есть, и связанная с ним фрагментация сна;

• некоторые лекарственные препараты, влияющие на массу тела и углеводный обмен;

• сопутствующие эндокринные и метаболические нарушения.

Важно учитывать, что у разных людей вклад этих факторов различается. Врач обычно оценивает не один «триггер», а общий профиль риска и динамику показателей.

Как работает инсулин в норме

Инсулин — ключевой анаболический гормон, регулирующий обмен углеводов, жиров и белков. Его основная задача — снижение уровня глюкозы в крови путём её перемещения внутрь клеток. Наиболее чувствительными к инсулину являются мышечные и жировые ткани, а также печень.

Механизм действия инсулина включает следующие этапы: связывание с рецептором, активация сигнального пути (в том числе через фосфоинозитид-3-киназу и Akt), перемещение транспортёров глюкозы (GLUT-4) к мембране и, наконец, захват глюкозы из крови. Помимо глюкозы, инсулин влияет на метаболизм аминокислот и липидов, стимулирует синтез гликогена, тормозит липолиз, подавляет избыточный синтез глюкозы в печени, а также участвует в регуляции клеточной пролиферации и экспрессии генов.

Биологические эффекты инсулина

Инсулин активизирует:

• поглощение глюкозы мышечными, жировыми, печеночными клетками;

• образование гликогена в печени (депо глюкозы);

• улавливание клетками аминокислот;

• биосинтез ДНК, белка и жирных кислот;

• перенос ионов.

Инсулин подавляет:

• глюконеогенез (образование глюкозы из неуглеводных соединений);

• апоптоз (запрограммированная естественная гибель клеток);

• расщепление жировой ткани.
  
  

Зная последний из названных эффектов, становится ясно, почему похудеть при гиперинсулинемии практически невозможно. Инсулин — жиросберегающий гормон!

Факт напоследок:

Поддерживать баланс между резистентностью к инсулину и его выработкой организм может довольно долго, но в конечном итоге, через несколько лет, развивается декомпенсация. Бета-клетки поджелудочной железы истощаются, становятся не в состоянии вырабатывать большое количество инсулина, требуемого для преодоления сопротивления к нему, уровень глюкозы повышается. Так развивается сахарный диабет 2 типа. 

Чем раньше будут предприняты меры по лечению инсулинорезистентности, тем меньше вероятность развития диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта, инсульта), жирового перерождения печени, синдрома поликистозных яичников, эректильной дисфункции, а также бесплодия. 

Инсулинорезистентность ассоциируется с более высокой заболеваемостью и смертностью от сосудистых катастроф.

Инсулинорезистентность ассоциируется с более высокой заболеваемостью и смертностью от сосудистых катастроф.

Причины возникновения инсулинорезистентности

Причины и «пусковые» факторы обычно складываются в один метаболический сценарий, а не существуют по отдельности. Врач оценивает и биологические предпосылки, и то, что поддерживает состояние каждый день.

Чаще всего учитывают:

• висцеральное ожирение и избыток калорийности рациона;

• низкую физическую активность и потерю мышечной массы;

• наследственную предрасположенность и возрастные изменения чувствительности тканей;

• хронический дефицит сна, сменный график, стрессовые перегрузки;

• инсулинорезистентность при беременности и после родов как отражение повышенной нагрузки на углеводный обмен;

• заболевания печени с жировой инфильтрацией, если они есть, и дислипидемию;

• некоторые медикаменты, которые могут влиять на массу тела и чувствительность к инсулину;

• эндокринные состояния, влияющие на углеводный обмен, если они диагностированы.

Триггерами обострения могут быть быстрый набор веса, длительное снижение активности после травм и операций, хроническое недосыпание, а также выраженные стрессовые периоды. При этом само по себе наличие фактора риска ещё не означает, что инсулинорезистентность обязательно сформируется.

У части людей вклад гормонального фона становится заметнее в периоды перестройки, например при менопаузе. В это время может меняться распределение жировой ткани и переносимость углеводной нагрузки, и врач нередко оценивает риски шире, чем сахар натощак.

Симптомы инсулинорезистентности

Что такое инсулинорезистентность у женщин и мужчин в контексте симптомов: чаще это неспецифические жалобы, которые легко спутать с переутомлением, недосыпанием или реакцией на питание.

Симптомы инсулинорезистентности могут включать сонливость после еды, снижение концентрации во второй половине дня и быструю утомляемость. При этом у части людей выраженных жалоб нет, и состояние выявляется по сочетанию факторов риска и результатов обследования. Ориентироваться только на самочувствие как на единственный критерий нецелесообразно — требуется оценка обменных показателей и общего контекста.

Косвенные признаки инсулинорезистентности нередко связаны не только с ответом тканей на инсулин, но и с сопутствующими метаболическими изменениями — набором массы тела, повышением давления и изменением липидного обмена. Поэтому проявления обычно оценивают в совокупности.

Возможные проявления, которые чаще всего обсуждают с врачом:

• повышенная утомляемость, трудности с концентрацией;

• выраженная сонливость после приёма пищи;

• тяга к сладкому и частые перекусы;

• постепенный рост массы тела и увеличение объёма талии;

• повышение артериального давления;

• изменения липидного профиля по анализам;

• повышение уровня мочевой кислоты и С-реактивного белка по анализам, если это выявлено;

• кожные проявления: потемнение и утолщение кожи в складках, множественные мягкие кожные образования.

Потемнение кожи в складках чаще связано с длительным воздействием повышенного инсулина на кожу и не является опасным симптомом само по себе, но может быть поводом обсудить метаболическое обследование.

Симптомы инсулинорезистентности у женщин иногда проявляются нарушениями менструального цикла, акне или усилением роста волос по мужскому типу. Эти признаки неспецифичны, поэтому причины целесообразно оценивать вместе с врачом.

Стадии инсулинорезистентности

1. Компенсированная инсулинорезистентность, когда уровень глюкозы может оставаться в пределах нормы;

2. Нарушения углеводного обмена, которые врач расценивает как предиабетическое состояние;

3. Сахарный диабет 2 типа, когда компенсации уже недостаточно.

Оценка стадии опирается на анализы и клинический контекст, а не на один показатель: врач учитывает динамику глюкозы, HbA1c и сопутствующие риски.

Переход между стадиями не обязателен и не одинаков у всех. На динамику влияют масса тела, питание, активность, сон и сопутствующие заболевания. На ранних этапах состояние нередко обратимо в той степени, в какой удаётся уменьшить влияние ключевых факторов риска.

 Диагностика

Оценка инсулинорезистентности строится на сочетании факторов риска, осмотра и анализов. Один признак сам по себе не подтверждает состояние автоматически.

Окружность талии — важный маркер абдоминального (висцерального) ожирения и связанного с ним кардиометаболического риска. В ряде российских клинических рекомендаций ориентиром считают окружность талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин, но это критерий абдоминального ожирения и риска, а не «диагноз инсулинорезистентности».

Артериальная гипертензия и другие проявления метаболического неблагополучия часто идут рядом с инсулинорезистентностью и помогают врачу собрать картину в целом.

Что обычно оценивают при подозрении на инсулинорезистентность:

• антропометрию: массу тела, окружность талии, динамику веса;

• артериальное давление;

• липидный профиль (нарушения липидного обмена);

• показатели углеводного обмена (глюкоза натощак, гликированный гемоглобин, при необходимости — нагрузочные тесты);

• инсулин натощак и расчётные индексы (например, HOMA-IR) — как ориентиры, с интерпретацией врачом;

• сопутствующие факторы: недосыпание, стресс, курение, а также лекарства, которые могут влиять на массу тела и углеводный обмен.

Высокий уровень инсулина при нормальной глюкозе может указывать на компенсаторную гиперинсулинемию и сниженный ответ тканей на инсулин, но сам по себе не является «универсальным маркером» и требует оценки в контексте клиники и других анализов. При развитии сахарного диабета соотношения действительно меняются.

Симптомы инсулинорезистентности иногда включают кожные проявления, которые могут указывать на метаболические нарушения. Акантоз нигриканс (потемнение и утолщение кожи в области складок шеи, подмышек, паха) и множественные акрохордоны ассоциированы с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Сухость и потемнение кожи на локтях возможны, но это признак неспецифичный и оценивается только вместе с остальными данными.

Лечение

На инсулинорезистентность действительно воздействуют двумя базовыми путями:

• снизить потребность организма в высоком уровне инсулина;

• повысить чувствительность тканей к инсулину.

Опорой лечения остаётся изменение образа жизни: питание, физическая активность, сон, снижение висцерального жира. Это не «быстрый курс», а долгосрочная стратегия, которую врач подбирает с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и исходных рисков.

Что обычно входит в план коррекции: 

• питание с уменьшением избытка сахара и легкоусвояемых углеводов, без крайностей;

•  регулярная физическая активность, в том числе силовая по переносимости;

•  нормализация сна и работа с хроническим стрессом;

•  постепенное снижение массы тела при её избытке; 

• коррекция сопутствующих состояний, которые поддерживают метаболические нарушения.

Коррекция «дефицитов» и гормональных нарушений уместна по показаниям и после подтверждения обследованием: врач лечит диагностированный гипотиреоз, гипогонадизм, дефицит витамина D и другие состояния, если они реально выявлены, а не «на всякий случай».

Существуют медикаментозные препараты, которые могут улучшать чувствительность к инсулину и снижать метаболические риски. Их назначает врач, учитывая противопоказания и возможные взаимодействия.

Корректировка образа жизни

При выявлении нарушений, соответствующих критериям инсулинорезистентности, закономерно возникает вопрос — что делать при инсулинорезистентности, с чего начать коррекцию? В первую очередь — с пересмотра рациона.

Питание — один из ключевых немедикаментозных инструментов коррекции инсулинорезистентности. Цель — снизить нагрузку на β-клетки поджелудочной железы и уменьшить общий уровень инсулина в крови. Рацион должен быть сбалансированным, с акцентом на продукты с низким гликемическим индексом и высоким содержанием клетчатки.

Рекомендуется исключить или резко ограничить сахар, сладкие напитки, выпечку из белой муки, полуфабрикаты, трансжиры. Основу рациона составляют овощи, умеренное количество цельнозерновых, бобовые, белковые продукты с низким содержанием жира, орехи, рыба, масла холодного отжима. Простые углеводы допустимы в ограниченном объёме и преимущественно в первой половине дня.

Важно соблюдать режим питания — у части пациентов сокращение количества приёмов пищи до 2–3 раз в день может оказаться эффективным при отсутствии противопоказаний. Умеренное ограничение калорийности рациона и стабилизация массы тела позволяют уменьшить выраженность инсулинорезистентности.

Помимо диеты на чувствительность тканей к инсулину заметно влияют движение и восстановление. Именно эти факторы часто определяют, насколько устойчивым будет результат.

Что ещё обычно входит в коррекцию образа жизни:

• регулярная физическая активность — сочетание аэробной нагрузки и силовых упражнений по переносимости;

• нормализация сна: стабильный режим, достаточная продолжительность, снижение хронического недосыпания;

• снижение стрессовой нагрузки и работа с «заеданием» стресса, если оно есть;

• уменьшение длительного сидения в течение дня, даже при сохранении тренировок;

• контроль массы тела в динамике и наблюдение у врача при сопутствующих заболеваниях.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия рассматривается, когда риск нарушений углеводного обмена высокий или когда коррекции образа жизни недостаточно. Врач может назначать препараты, которые улучшают чувствительность к инсулину, влияют на аппетит и массу тела или помогают снижать кардиометаболические риски. Выбор зависит от исходных показателей, сопутствующих заболеваний и переносимости.

При назначении врач оценивает потенциальные противопоказания и лекарственные взаимодействия, а также объясняет, какие эффекты ожидаются и по каким показателям их контролируют. Это особенно важно при сочетании инсулинорезистентности с заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой системы и при планировании беременности.

Хирургическое лечение

Метаболическая и бариатрическая хирургия может рассматриваться у пациентов с тяжёлым ожирением и высоким риском диабета и сердечно-сосудистых осложнений. Решение принимается мультидисциплинарно, после обследования и оценки противопоказаний.

После операций требуются регулярное наблюдение и контроль нутритивного статуса, поскольку меняются объёмы питания и усвоение ряда нутриентов. Именно поэтому хирургическое лечение всегда предполагает дальнейшее сопровождение, а не разовое решение проблемы.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом определяется тем, удаётся ли уменьшить выраженность факторов риска и стабилизировать метаболические показатели. При своевременной коррекции образа жизни и наблюдении у врача риск прогрессирования нарушений углеводного обмена может снижаться, а часть изменений становится обратимой.

Профилактика в основном опирается на управляемые факторы:

• поддержание здоровой массы тела и контроль окружности талии в динамике;

• регулярная физическая активность и сохранение мышечной массы;

• рацион с ограничением сладких напитков и избытка быстроусвояемых углеводов;

• достаточный сон и коррекция хронического стресса;

• контроль артериального давления и липидного профиля по рекомендациям врача;

• наблюдение у врача при наследственной предрасположенности и наличии факторов риска, включая периодические лабораторные проверки.

Частоту контроля анализов и осмотров определяют индивидуально. При высоком риске врач может рекомендовать более регулярный мониторинг, чтобы не пропустить переход к предиабету или диабету и вовремя скорректировать тактику.

Для оценки индивидуальных рисков и подбора обследований целесообразно обратиться к врачу. При уже выявленных нарушениях углеводного обмена наблюдение помогает вовремя скорректировать тактику и снизить вероятность осложнений.

Источники

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ: «Сахарный диабет 2 типа у взрослых».
   
   

2. Клинические рекомендации Минздрава РФ: «Ожирение у взрослых».
   
   

3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes.
   
   

4. World Health Organization. Obesity and overweight.
   
   

5. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas.