Боль в спине

С болью в спине в течение жизни сталкивался почти каждый взрослый человек. Это очень распространенная проблема, в основе которой могут лежать разные причины, которые мы разберем в этой статье.

Причины боли в спине

Все причины боли в спине можно разделить на группы:

1. Костно-мышечные:

• Остеохондроз;
• Грыжа диска;
• Компрессионные радикулопатии;
• Спондилолистез;

2. Воспалительные, в том числе инфекционные:

• Остеомиелит
• Туберкулез

3. Неврологические;

4. Травмы;

5. Эндокринологические;

6. Сосудистые;

7. Опухолевые.

При первом визите к врачу с болью в спине специалист должен установить причину и тип боли, обращая особое внимание на «красные флаги тревоги» - возможные проявления потенциально опасных заболеваний. «Красными флагами» называют набор специфических жалоб и данных анамнеза, требующих углубленного обследования пациента.

«Красные флаги»:

• возраст пациента на момент появления боли: младше 20 или старше 50 лет;
• серьезная травма позвоночника в прошлом;
• появление боли у пациентов с онкологическим заболеванием, вич-инфекцией или другими хроническими инфекционными процессами (туберкулез, сифилис, болезнь лайма и другие);
• лихорадка;
• снижение веса, потеря аппетита;
• необычная локализация боли;
• усиление боли в горизонтальном положении (особенно ночью), в вертикальном – ослабление;
• отсутствие улучшения в течение 1 месяца и более;
• нарушение функции тазовых органов, в том числе нарушения мочеиспускания и дефекации, онемение области промежности, симметричная слабость нижних конечностей;
• алкоголизм;
• употребление наркотических средств, в особенности внутривенных;
• лечение кортикостероидами и/или цитостатиками;
• при болях в шее пульсирующий характер боли.

Наличие одного или нескольких признаков само по себе не означает наличие опасной патологии, однако требует внимания врача и диагностики.

Боль в спине по продолжительности разделяют на следующие формы:

• острая — боль продолжительностью менее 4 недель;
• подострая — боль, длящаяся от 4 до 12 недель;
• хроническая — боль продолжительностью 12 недель и более;
• рецидив боли — возобновление боли в случае, если она не возникала в течение последних 6 месяцев и более;
• обострение хронической боли — возобновление боли менее, чем через 6 месяцев после предыдущего эпизода.

Заболевания

Поговорим подробнее о наиболее частых, костно-мышечных причинах болей в спине.

Остеохондроз

Это заболевание позвоночника, в основе которого лежит износ позвоночных дисков и, впоследствии, самих позвонков.

Остеохондроз – это псевдодиагноз? – Нет. Данный диагноз существует в Международной классификации болезней МКБ-10. В настоящее время российские врачи разделились на два лагеря: одни считают, что такой диагноз неправильный, другие – наоборот, часто устанавливают диагноз остеохондроз. Эта ситуация возникла из-за того, что зарубежные врачи под остеохондрозом понимают заболевание позвоночника у детей и подростков, связанное с ростом. Однако, в России под этим термином подразумевают именно дегенеративное заболевание позвоночника у людей любого возраста. Также, часто устанавливаемыми диагнозами являются дорсопатия и дорсалгия.

• Дорсопатия — это патология позвоночника;
• Дорсалгия — доброкачественная неспецифическая боль в спине, распространяющаяся от нижних шейных позвонков до крестца, которая может быть вызвана также поражением других органов.

Позвоночник имеет несколько отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый. Боль может возникнуть в любом из этих отделов, что описывается следующими медицинскими терминами:

• Цервикалгия – боль в шейном отделе позвоночника. Межпозвонковые диски шейного отдела имеют анатомические особенности (межпозвонковые диски отсутствуют в верхнем отделе, а в других отделах имеют слабо выраженное пульпозное ядро с его регрессом, в среднем, к 30 годам), которые делают их более восприимчивыми к нагрузкам и травмам, что приводит к растяжению связок и раннему развитию дегенеративных изменений;
• Торакалгия — боль в грудном отделе позвоночника;
• Люмбалгия — боль в поясничном отделе позвоночника (пояснице);
• Люмбоишиалгия — боль в пояснице, отдающая в ногу.

Факторы, приводящие к развитию остеохондроза:

• тяжелый физический труд, подъемы и перемещения тяжестей;
• низкая физическая активность;
• долгая сидячая работа;
• длительное нахождение в неудобном положении;
• длительная работа за компьютером при неоптимальном расположении монитора, что создает нагрузку на шею;
• нарушение осанки;
• врожденные особенности строения и аномалии позвоночного столба;
• слабость мышц спины;
• высокий рост;
• избыточная масса тела;
• заболевания суставов ног (гонартроз, коксартроз и др.), плоскостопие, косолапость и т.д;
• естественное изнашивание с возрастом;
• курение.

Грыжа диска – это выпячивание ядра межпозвонкового диска. Она может быть как бессимптомной, так и вызывать сдавление окружающих структур и проявляться корешковым синдромом.

Симптомы:

• нарушение объема движений;
• ощущение скованности;
• напряжение мышц;
• иррадиация боли в другие области: руки, лопатку, ноги, паховую область, в прямую кишку и т.д.
• «прострелы» боли;
• онемение;
• ощущение ползания мурашек;
• мышечная слабость;
• тазовые расстройства.

Локализация боли зависит от того, на каком уровне локализуется грыжа.

Грыжи диска часто самостоятельно регрессируют в течение, в среднем, 4-8 недель.

Компрессионные радикулопатии

Корешковый (радикулярный) синдром – это комплекс проявлений, которые возникают из-за сдавливания спинномозговых корешков в местах их отхождения от спинного мозга.

Симптомы зависят от того, на каком уровне происходит сдавление корешка спинного мозга. Возможные проявления:

• боль в конечности простреливающего характера с иррадиацией в пальцы, усиливающаяся при движении или кашле;
• онемение или ощущение ползания мушек в определенной области (дерматомах);
• слабость мышц;
• спазм мышц спины;
• нарушение силы рефлексов;
• положительные симптомы натяжения (появление боли при пассивном сгибании конечностей)
• ограничение подвижности позвоночника.

Спондилолистез

Спондилолистез – это смещение верхнего позвонка относительно нижнего.

Это состояние может встречается как у детей, так и у взрослых. Чаще страдают женщины.

Спондилолистез может не вызывать никаких симптомов при небольшом смещении и быть случайной рентгенологической находкой.

Возможные симптомы:

• ощущение дискомфорта,
• боли в спине и в нижних конечностях после физической работы,
• слабость в ногах,
• корешковый синдром,
• снижение болевой и тактильной чувствительности.

Прогрессирование смещения позвонка может приводить к поясничному стенозу: анатомические структуры позвоночника дегенерируют и разрастаются, что постепенно приводит к сдавлению нервов и сосудов в позвоночном канале. Симптомы:

• постоянная боль (и в покое, и в движении),
• в некоторых случаях боль может уменьшаться в положении лежа,
• боль не усиливается при кашле и чихании,
• характер боли от тянущей до очень сильной,
• нарушение функции тазовых органов.

При сильном смещении может возникать сдавление артерий, вследствие чего нарушается кровоснабжение спинного мозга. Это проявляется резкой слабостью в ногах, человек может упасть.

Диагностика

Сбор жалоб помогает врачу заподозрить возможные причины заболевания, определить локализацию боли.

Оценка интенсивности боли - очень важный этап диагностики, позволяющий подобрать лечение и оценить его эффективность в динамике. В практике используется Визуальная аналоговая шкала (ВАШ), которая удобна для пациента и для врача. При этом пациент оценивает силу боли по шкале от 0 до 10, где 0 баллов – это отсутствие боли, а 10 баллов – худшая боль, которую может представить человек.

Опрос позволяет выявить факторы, провоцирующие боль и разрушение анатомических структур позвоночника, выявить движения и позы, вызывающие, усиливающие и облегчающие боль.

Физикальное обследование: оценка наличия спазма мышц спины, определение развития мышечного каркаса, исключение наличия признаков инфекционного поражения.

Оценка неврологического статуса: сила мышц и ее симметричность, рефлексы, чувствительность.

Маршевая проба: проводится при подозрении на наличие поясничного стеноза.

Важно! Пациентам без «красных флагов» при классической клинической картине не рекомендуется проведение дополнительных исследований.

Рентгенография: проводится с функциональными пробами при подозрении на нестабильность структур позвоночника. Однако, данный метод диагностики является малоинформативным и проводится, в основном, при ограниченных финансовых ресурсах.

Компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ): врач назначит на основании клинических данных, так как эти методы имеют разные показания и преимущества.

Важно! У большинства людей при отсутствии жалоб выявляются дегенеративные изменения позвоночника по данным инструментальных методов обследования.

Денситометрия костей: осуществляется для оценки плотности костной ткани (подтверждение или исключение остеопороза). Данное исследование рекомендуется проводить женщинам в постменопаузе при высоком риске переломов и обязательно в возрасте 65 лет вне зависимости от риска, мужчинам старше 70 лет, пациентам с переломами при минимальной травме в анамнезе, длительном приеме глюкокортикостероидов. 10-летний риск развития перелома оценивается по шкале FRAX.

Сцинтиграфия костей, ПЭТ-КТ: проводится при наличии подозрений на онкологическое заболевание по данным других методов обследования.

Лечение боли в спине

При острой боли:

• назначают обезболивающие средства курсом, в основном, из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Конкретный препарат и дозировка подбираются в зависимости от степени выраженности боли;
• поддержание умеренной физической активности, специальные упражнения для облегчения боли;



Важно! Отсутствие физической активности при боли в спине усиливает боль, продлевает длительность симптомов и повышает вероятность хронизации боли.

• миорелаксанты при мышечном спазме;
• возможно применение витаминов, однако, эффективность их по данным разных исследований остается неясна;
• мануальная терапия;
• анализ образа жизни и устранение факторов риска.

При подострой или хронической боли:

• использование обезболивающих средств по требованию;
• специальные физические упражнения;
• оценка психологического состояния, так как оно может быть значительным фактором в развитии хронической боли, и психотерапия;
• препараты из группы антидепрессантов или противоэпилептических средств для лечения хронической боли;
• мануальная терапия;
• анализ образа жизни и устранение факторов риска.

При корешковом синдроме используются блокады (эпидуральные инъекции) или внутрикостные блокады.

Хирургическое лечение показано при быстром нарастании симптомов, наличии компрессии спинного мозга, при значительном стенозе позвоночного канала, неэффективности консервативной терапии. Экстренное хирургическое лечение проводится при наличии: тазовых нарушений с онемением в аногенитальной области и восходящей слабости стоп (синдром конского хвоста).

Реабилитация

Реабилитация должна быть начата в наиболее ранние сроки и иметь следующие цели:

• улучшение качества жизни;
• устранение боли, а при невозможности полного ее устранения – облегчение;
• восстановление функционирования;
• восстановление трудоспособности;
• обучение самообслуживанию и безопасному движению.

Основные правила реабилитации:

• пациент должен чувствовать собственную ответственность за свое здоровье и соблюдение рекомендаций, однако врачу необходимо выбрать методы лечения и реабилитации, которые пациент сможет соблюдать;
• систематичность занятий и соблюдение правил безопасности при выполнении упражнений;
• боль не является препятствием для выполнения упражнений;
• должна быть установлена доверительная связь между пациентом и врачом;
• пациент не должен заострять внимание и фокусироваться на причине боли в виде структурных изменений позвоночника;
• пациент должен чувствовать комфорт и безопасность при выполнении движений;
• пациент должен ощущать положительное влияние реабилитации на свое состояние;
• пациенту необходимо развивать навыки реагирования на боль;
• пациент должен связывать движение с позитивными мыслями.

Методы реабилитации:

• Ходьба;
• Физические упражнения, гимнастика, программы гимнастики на рабочем месте;
• Индивидуальные ортопедические приспособления;
• Когнитивно-поведенческая терапия;
• Обучение пациентов:
  - Избегать чрезмерной физической активности
  - Борьба с низкой физической активностью
  - Исключение длительных статических нагрузок (стояние, пребывание в неудобном положении и т.д.)
  - Избегать переохлаждений
  - Организация сна

Профилактика

Оптимальная физическая активность: укрепляет мышечный каркас, препятствует резорбции костной ткани, повышает настроение и снижает риски сердечно-сосудистых катастроф. Наиболее оптимальной физической активностью является ходьба более 90 минут в неделю (не менее 30 минут за один раз, 3 дня в неделю).

При длительной сидячей работе необходимо каждые 15-20 минут делать перерывы на разминку и соблюдать правила сидения.

ЛАЙФХАК: как правильно сидеть

• избегайте слишком мягкой мебели;
• ноги должны опираться на пол, что достигается высотой стула равной длине голени;
• сидеть необходимо на глубину до 2/3 длины бедер;
• сидеть прямо, поддерживать правильную осанку, спина должна плотно прилегать к спинке стула во избежание перенапряжения мышц спины;
• голова при чтении книги или работе за компьютером должна иметь физиологическое положение (смотреть прямо, а не постоянно вниз). Для этого рекомендуется использовать специальные подставки и устанавливать монитор компьютера на оптимальной высоте.

При длительной стоячей работе необходимо каждые 10-15 минут менять позу, попеременно меняя опорную ногу, и, по возможности, ходить на месте и двигаться.

Избегать длительного положения лежа.

ЛАЙФХАК: как правильно спать

• спать лучше на полужесткой поверхности. При возможности, можно подобрать ортопедический матрас, чтобы позвоночник сохранял физиологические изгибы;
• подушка должна быть достаточно мягкой и средней высоты, чтоб избежать нагрузки на шею;
• при сне в положении на животе рекомендуется подложить под живот небольшую подушку.

Прекращение курения: если вы испытываете трудности, обратитесь к врачу, он вас направит на программу отказа от курения.