Тахикардия

Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ, под тахикардией подразумевается регулярный ритм с частотой сердечных сокращений больше 100 ударов в минуту. Тахикардия в ответ на нагрузку или стресс является нормой. Если она возникает в покое, нужно в обязательном порядке заняться поиском причины. В норме ЧСС в спокойном состоянии у взрослых составляет 60-100 ударов, что зависит от степени физической тренированности и присутствия какой-либо патологии.  В детстве она составляет до 150 ударов в минуту при рождении, снижаясь с увеличением возраста ребенка.

Оптимальная частота сердечных сокращений

Учеными установлено, что наиболее предпочтительной  у человека с точки зрения прогноза является частота около 60 ударов в минуту. При более высоких показателях  ожидаемая продолжительность жизни сокращается примерно на 4 месяца. Люди с ЧСС 80-90 ударов в минуту живут в среднем на пять лет меньше. С ЧСС выше 100 ударов в минуту человек проживет примерно на 13 лет меньше.

Сердцебиение в покое может быть самым ранним сигналом наличия серьезного заболевания. Таким образом, для пациента крайне важно быстро определить основную причину тахикардии и решить, требует ли она срочного обследования и/или лечения.

Этиология тахикардии

Сердцебиение может быть связано с выбросом катехоламинов при нагрузке, стрессе, болевых ощущениях и тревоге, что является нормальной реакцией. В случае заболевания различают сердечную и некардиальную этиологию, как указано ниже.

Заболевания сердца:

• Воспалительное поражение миокарда — в последнее время встречается довольно часто, наиболее распространенной причиной являются различные вирусы.

• Сдавление сердечных структур (тампонада) скоплением жидкости в полости сердечной сумки в результате травмы, расслоения аорты, инфекционного или онкологического процесса, операций на органах средостения, аутоиммунной патологии, облучения, острого инфаркта миокарда, приема некоторых препаратов, терминальной почечной недостаточности.

• Сердцебиение в покое может быть результатом острого повреждения миокарда в результате инфаркта.  Информация особо актуальна для пациентов с факторами риска: артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, дислипидемией в случае недостижения целевых показателей, а также для курящих и ведущих малоподвижный образ жизни.

Причины, не связанные с патологией сердца:

• Поражение сосудистой системы легких в результате миграции тромба из венозной системы нижних конечностей. Переломы трубчатых костей могут вызывать эмболию легочных артерий капельками жира. Возможен и заброс амниотической жидкости при беременности.

• Гипоксия - метаболическое расстройство, приводящие к нарушениям кислородного обмена. Возникает в случае уменьшения концентрации кислорода в окружающей среде. Может произойти при длительном пребывании в условиях высокогорья, в душном помещении.

• Синдром постковидной тахикардии- по результатам международных исследований встречается в 60% случаев и сохраняется без лечения от 6 до 12 месяцев. Интересным фактом является зависимость выраженности тахикардии от тяжести коронавирусной инфекции. В основе этого состояния лежит снижение тонуса периферической симпатической нервной системы, уменьшение объема циркулирующей крови, повышенная адренергическая стимуляция.

• Гипогликемическое состояние, связанное со снижением плазменного содержания глюкозы менее 3,5 ммоль/л. Может быть побочным эффектом медикаментозной терапии или результатом употребления алкогольных напитков, нарушений гормонального статуса, бариатрических операций, генетических поломок метаболизма, эндокринных опухолей, вызывающих избыточную продукцию инсулина, или сниженной секреции гипергликемизирующих гормонов. 

• Обезвоживание, обычно вызванное повышенным выделением, либо сниженным поступлением воды в организм. В целях компенсации сердце начинает работать чаще. 

• Сывороточный уровень калия более 5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия обычно связана со снижением функции почек, интенсивными занятиями спортом, разрушением скелетной мускулатуры, снижением уровня бикарбонатов при росте концентрации кислых продуктов, инсулиновой недостаточностью, распадом новообразований, приемом лекарственных препаратов и употреблением продуктов с повышенным содержанием калия.

• Дефицит магния— концентрация магния в крови не дает точной информации о содержании магния в тканях. В крови он снижается в самую последнюю очередь. Поэтому норма уровня магния в крови  0,75—0,95 ммоль/л достаточно условна. Но даже ориентируясь на нее, распространенность дефицита магния в популяции составляет 12,5—20%. Истинный дефицит магния при нормальном уровне в крови можно определить по содержанию магния в ногтях и волосах, а также с помощью теста, при котором проводится внутривенное введение за 1 час 360—480 мг магния с последующей оценкой количества магния, выделенного с мочой за 16 часов. В случае выделения менее 70% можно утверждать о дефиците магния.

Уровень магния в тканях падает при заболеваниях кишечника, использовании препаратов, влияющих на всасывание магния (цетуксибам и цисплатин, применяемых при лечении онкологических больных, ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол и др.), употреблении в пищу продуктов, содержащих глутамат натрия в качестве консерванта, низком потреблении зеленолистных и цельнозерновых растений.

• Гипокальциемия. В норме уровень общего кальция составляет от 2,25 до 2,75 ммоль/л.  Снижение его содержания ниже нормальных значений может быть вызвано недостатком солнечного света, недостаточным поступлением с пищей, нарушением всасывания в кишечнике, хирургическими вмешательствами на желудке, терминальной стадией заболевания печени, почечной патологией, гипо- D витаминозом, снижением уровня магния и повышением уровня фосфора в крови, гемотрансфузиями, метастатическими поражениями костей, воспалением поджелудочной железы, распадом мышечной ткани и  генетическими проблемами на уровне митохондрий. 
• Сепсис — системная реакция на инфекцию, приводящая к тотальному нарушению функции органов. В результате падает сопротивление сосудов. Организм компенсирует это тахикардией.
• Шок – острое падение кровяного давления,  вызывающее недостаточное снабжение кислородом тканей.
• Кровотечение – потеря большого объема крови при ранении сосуда. Кровопотерю подразделяют на 4 класса. 1-й класс: до 15 процентов от количества всей крови. Состояние остается относительно стабильным, без падения давления. 2- й класс: 15 – 30 процентов, сопровождается умеренным повышением ЧСС до 20 процентов от исходного, падением давления, одышкой. 3-й класс: кровопотеря в 30 – 40 процентов, ассоциируется с ростом пульса от 20 до 40 процентов по сравнению с нормой, падением АД, частым дыханием, отсутствием мочеиспускания. 4- й класс: — выше 40 процентов. Наблюдается значительный рост пульса от 40 процентов и выше, сонливость и симптомы, сходные с предыдущим классом кровопотери, но выраженные в большей степени.
• Анемия –  уменьшение содержания гемоглобина. Обычно связана с недостаточным поступлением или всасыванием железа, цианокобаламина, фолиевой кислоты, онкопатологией, кровопотерями, разрушением эритроцитов, хронической патологией, нарушениями костномозгового кроветворения, снижением тиреоидной функции, злоупотреблением алкоголя, патологией печени.

Медикаментозная тахикардия

Сердцебиение может вызывать применение медикаментов или иных химических соединений. К ним относятся: 

1. Альбутерол

2. Амфетамины

3. Антихолинергические средства

4. Антигистаминные

5. Атропин

6. Добутамин

7. Кофеин

8. Кокаин

9. Монооксид углерода

10. Метаболические препараты

11. Хлоралгидрат

12. Клозапин

13. Дофамин

14. Эпинефрин

15. Эфедрин

16. Фтор

17. L-тироксин

18. Метилфенидат

19. Фенотиазины

20. Калия аспарагинат

21. Псевдоэфедрин

22. Скополамин

23. Теофиллин

24. Препараты для лечения депрессии

Тахикардия может быть вызвана не только лекарственными препаратами, но и употреблением тонизирующих напитков, а также традиционных чая и кофе.

Причиной тахикардии может стать также резкое прекращение приема лекарств или веществ: 

• Алкоголь

• Бензодиазепины

• Бета-блокаторы

• Блокаторы кальциевых каналов

• Карбаматы

• Клонидин

• Наперстянка длинношерстная

• Наперстянка кудрявая

• Дигитоксин 

• Дигоксин

• Имидазолин

• Магний

• Олеандр

• Опиоиды

• Органофосфаты

• Фенилпропаноламин

• Красный лук

• Седативно-снотворные

Беременность также приводит к росту пульса, что является физиологической нормой.

Повышенная функция щитовидной железы обычно проявляется мультисистемной патологией, включая учащенный пульс, тревогу, дрожь в теле, потливость, повышенную возбудимость, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость ногтей. Тиреотоксикоз также может привести к сердечным аритмиям, таким как мерцательная аритмия. 

Нейроэндокринные опухоли надпочечников и вненадпочечниковой локализации. Они проявляются сердцебиением, потливостью, жидким стулом, ростом давления, похудением и тревогой.

Учащенное сердцебиение может возникать и без какой-либо патологии у молодых женщин и связана с гиперсимпатикотонией. Тахикардия после перехода из горизонтального положения в вертикальное также часто наблюдается у молодых женщин после стресса (например, сепсиса, беременности, операции или травмы).   

Диагностика тахикардии

Пациент может не придавать значения учащенному сердцебиению. Но тахикардия может проявляться одышкой, дискомфортом в грудной клетке, состоянием, близким к потере сознания.  

Диагностика направлена на выявление причины этого состояния. Она включает  электрокардиограмму, холтеровское мониторирование ЭКГ, пульсоксиметрию, эхокардиоскопию, оценку газового состава крови, определение содержания лактата, рентгенологическое исследование, а в некоторых случаях исследование сосудов легких с контрастом, Д-димер, сцинтиграфию легких, тропониновый тест, анализ крови общий, уровень гликемии,  калия и натрия, оценку тиреоидной функции, консультацию эндокринолога для исключения эндокринных опухолей, определение уровня фолликулостимулирующего гормона, консультацию гинеколога, определение поступивших извне токсинов, ядов.

Как правило, в первую очередь выполняется ЭКГ и холтеровское мониторирование ЭКГ для уточнения характера тахикардии.  Пульсоксиметрия — быстрый способ выявить гипоксию.  Эхокардиоскопия может помочь исключить органическую патологию сердца. Содержание лактата  – показатель  тканевой гипоксии. Рентгенограмма легких нужна для выявления источника инфекции, наличия воздуха или жидкости в плевральных полостях. Д-димер, ангиопульмонография, сцинтиграфия легких позволяют определить наличие легочной эмболии. Содержание калия, натрия, хлора и глюкозы служат маркерами метаболических расстройств. Анализ крови общий позволяет диагностировать инфекционный процесс и анемию.  Определение содержания в крови лекарственных препаратов, наркотических и ядовитых соединений дает точную информацию о веществах, поступивших извне, вызывающих тахикардию, в том числе о кофеине и кокаине.

Терапия и прогноз

Точная диагностика этиологии синусовой тахикардии – краеугольный камень терапии. Функциональные факторы, к которым относятся эмоциональные и физические нагрузки, часто не нуждаются в кардиологическом лечении. В случае тахикардии, обусловленной патологией с риском ухудшения состояния (шок, сепсис, гипоксия, кома, острая ишемия), необходима срочная госпитализация.

Стойкая тахикардия в покое говорит о необходимости обязательной консультации врача. Ранняя диагностика и терапия могут привести к благоприятным исходам для пациента.  В случае, когда тахикардия возникла в результате нормальной физиологической реакции на стресс или тревогу, она часто спонтанно разрешается.

Нераспознанная персистирующая тахикардия, связанная с патологической причиной, приводит к ишемии миокарда, сокращению времени наполнения желудочков, что влечет за собой уменьшение сердечного выброса, кардиомиопатию, остановку сердца и смерть. 

Мультидисциплинарный подход

Для точной диагностики причины синусовой тахикардии и правильного лечения необходим подход межпрофессиональной команды с привлечением врачей различных специальностей. Врачи всех необходимых специальностей представлены в поликлиниках АВЕНЮ. Все анализы, перечисленные в статье, выполняются в лаборатории АВЕНЮ. Через колл-центр каждый пациент с данной проблемой может записаться на прием к врачу- кардиологу и другим врачам смежных специальностей, занимающимся этой патологией.

Межпрофессиональная командная работа, общение и сотрудничество - залог успеха в правильной диагностике и обеспечении безопасности пациента.